"Operación Pandemia", de Julián Alterini

Hemos leído en este blog sobre el S-OIV, sobre las enfermedades que se le atribuyen, sobre el tratamiento, sobre la Pandemia y Argentina... llegó el momento de hablar un poco de lo que rodeó a lo sanitario y se digita a Puertas, a veces no tan, cerradas.
Ahora les mostramos una producción audiovisual que recopila información que cualquier de nosotrxs puede rastrear.

"Operación Pandemia", de Julián Alterini

Fuente: http://www.youtube.com/watch?v=gKwk8Kq8QXA

Situación en Argentina - Parte Nº 65

Acá les dejamos el link para que puedan descargar el parte periódico Nº 65 del Ministerio de Salud de la Nación, del día 05/08/09

http://www.megaupload.com/?d=OJZ8I23Y

Los partes periódicos hacen un balance de los casos detectados y las muertes ocurridas en el mundo, en Latinoamérica y en Argentina.
Nos sorprende que luego de la regularidad mantenida en la emisión de los partes (durante la pandemia mediática), el Ministerio de Salud dejó de informar asiduamente sobre la evolución del número de casos. El parte Nº 64 fue publicado el 14/07.

Para ver todos los partes diarios del Ministerio, podés visitar: http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/2_situacion/situacion.php

recomendaciones sobre la vacuna antigripal en niños

Aquí les dejamos un artículo digital de Medscape sobre las últimas recomendaciones del CDC sobre la aplicación de la vacuna antigripal con la cepa estacional.

New CDC Recommendation: All Children Should Receive Annual Seasonal Flu Vaccines CME/CE

News Author: Martha Kerr
CME Author: Hien T. Nghiem, MD

Authors and Disclosures

CME/CE Released: 07/27/2009; Valid for credit through 07/27/2010

July 27, 2009 — The US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta, Georgia, is changing its recommendation for annual seasonal influenza vaccination for children aged 6 months to 18 years to a "full recommendation," Anne Schuchat, MD, director of the CDC's National Center for Immunization and Respiratory Diseases, announced.

In addition, the CDC is advising a seasonal flu vaccine for anyone who feels they need one.

"While we are focusing a lot of attention on the 2009 H1N1 influenza virus, we do expect seasonal strains to emerge, and we are issuing updates of which strains to expect," Dr. Schuchat said. These include the A-H1N1, A-H3N2, and B strains, "which are available in this year's vaccine," she noted. "This past year's recommendations encouraged annual vaccination [of children].... This year, [the CDC] is no longer just advising vaccination whenever feasible but is [issuing] a full-out recommendation" of the seasonal flu vaccine.

Only about 40% of the US population received a flu vaccine last year. The CDC is recommending and emphasizing "an intensification of use" of the vaccine.

The CDC has specifically recommended that healthcare workers be immunized, as well as that campers at sleepover summer camps and attendees of military academies where there have been notable outbreaks of influenza receive the flu vaccine and antiviral agents, but only if appropriate.

"I don't think antiviral prophylaxis is a good idea," Dr. Schuchat said, noting that oseltamivir-resistant influenza strains have been reported.

Dr. Schuchat said that the latest laboratory-confirmed case count for the H1N1 influenza virus is 43,771 cases and 302 deaths, "but this is the last time we will be reporting cases in this way." Instead, the CDC will have a FluView Weekly Surveillance Report, updated every Friday, on its Web site.

The National Institutes of Health announced yesterday that clinical trials will begin as early as next week of 2 H1N1 influenza vaccine candidates in adults, either alone or in conjunction with the seasonal flu vaccine and, if safe, in children.

Sanofi Aventis and CSL Biotherapies, manufacturers of the 2 candidate vaccines, told a US Food and Drug Administration (FDA) advisory committee yesterday that they expect to have a vaccine available by October. Dr. Schuchat said that she is concerned that the flu season could be well underway by that time, because the school year begins within weeks in many areas.

The virus is unpredictable, she said, "skipping entire communities, while hitting others really hard." In addition, the virus can cause a wide spectrum of illness, from mild symptoms to respiratory arrest and neurological problems, including seizures. "That is why we are taking the virus so seriously." H1N1 often affects young, apparently healthy individuals, as well as those at high risk, and it could affect more than 40% of the population.

"We are preparing for the worst-case scenario of 60% of the population being affected," Dr. Schuchat said. "The value of worst-case scenario planning is that it allows for continuity planning."

The FDA's Advisory Committee on Immunization Practices is set to meet July 29 to propose H1N1 vaccine recommendations. Children aged 0 to 4 years will likely be the top priority, followed by school-age children, healthcare workers, pregnant women, and adults with chronic diseases.

Today, the FDA announced it had issued an emergency use authorization for a third diagnostic test for the 2009 H1N1 influenza virus because a public health emergency involving H1N1 was declared on April 26, 2009. It is the Focus Diagnostics Influenza H1N1 (2009) Real-Time Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction diagnostic test.

The emergency use authorization allows Focus Diagnostics to distribute the test to laboratories certified under the Clinical Laboratory Improvement Amendments to perform high-complexity tests. This test is intended for use in the detection of the 2009 H1N1 influenza virus in patients with symptoms of respiratory infection.

The test does not indicate the stage of infection, nor does a negative result preclude influenza virus infection, FDA officials emphasize.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Posted online July 24, 2009.

Clinical Context

Annual epidemics of seasonal influenza lead to serious disease among persons in any age group. However, rates of serious illness and death are highest among persons 65 years and older, children younger than 2 years, and persons of any age who have medical conditions that place them at increased risk for complications from influenza.

Currently, annual influenza vaccination is the most effective method for preventing infection and its complications. The trivalent inactivated influenza vaccine (TIV) is used for any person 6 months and older, including those with high-risk conditions. The live, attenuated influenza vaccine (LAIV) may be used for healthy, nonpregnant persons aged 2 to 49 years. Both TIV and LAIV have been demonstrated to be effective in children and adults. There is no preference for LAIV or TIV when considering vaccination of healthy, nonpregnant persons aged 2 to 49 years.

The aim of this report was to provide updates from the 2008 recommendations by CDC's Advisory Committee on Immunization Practices regarding the use of influenza vaccine for the prevention and control of seasonal influenza.

Study Highlights

• 3 principal changes in the 2009 vs 2008 recommendations include the following:
  • Annual vaccination must be administered to all children aged 6 months to 18 years for the 2009-2010 influenza season.
  • Vaccines containing the 2009-2010 trivalent vaccine virus strains A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like, A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like, and B/Brisbane/60/2008-like antigens should be used.
  • Most seasonal influenza A (H1N1) virus strains tested from the United States and other countries are now resistant to oseltamivir. Recommendations for influenza diagnosis and antiviral use will be published before the start of the 2009-2010 influenza season.
• The 2009 influenza vaccination recommendations for children and teens aged 6 months to 18 years include the following:
  • All children aged 6 months to 18 years should be vaccinated annually.
  • Children and teens at higher risk for influenza complications should continue to be a focus of vaccination efforts. They include those who:
    • Are aged 6 months to 4 years (59 months)
    • Have chronic pulmonary (including asthma), cardiovascular (except hypertension), renal, hepatic, cognitive, neurologic/neuromuscular, hematologic, or metabolic disorders (including diabetes mellitus)
    • Are immunocompromised
    • Are receiving long-term aspirin therapy and therefore might be at risk of experiencing Reye's syndrome after influenza virus infection
    • Are residents of long-term care facilities
    • Will be pregnant during the influenza season
• Children younger than 6 months cannot receive influenza vaccination.
• Household (including breast-feeding mothers) and other close contacts of children younger than 6 months, including older children and teens, should be vaccinated.
• The 2009 influenza vaccination recommendations for adults (> 18 years) include the following:
  • Any adult who wants to reduce the risk of becoming ill with influenza or of transmitting it to others
  • Persons 50 years or older
  • Women who will be pregnant during the influenza season
  • Persons who have chronic pulmonary, cardiovascular, renal, hepatic, cognitive, neurologic/neuromuscular, hematologic or metabolic disorders
  • Persons who have immunosuppression (including immunosuppression caused by medication or by HIV)
  • Residents of nursing homes and other long-term care facilities
  • Healthcare personnel
  • Household contact and caregivers of children aged younger than 5 years and adults older than 50 years, with particular emphasis on vaccinating contacts of children younger than 6 months
  • Household contacts and caregivers of persons with medical conditions that put them at higher risk for severe complications from influenza
• Seasonal influenza vaccines are not expected to provide substantial protection against infection with the recently identified novel influenza A (H1N1). Information on vaccination issues related to the novel influenza A H1N1 virus will be published later in 2009.
• TIV is administered via the intramuscular route, whereas the LAIV is intended for intranasal administration only.
• For use of TIV or LAIV, a moderate or severe illness with or without fever is a precaution. LAIV should not be administered to close contacts of immunosuppressed persons who require a protected environment.
• TIV and LAIV are contraindicated in persons known to have anaphylactic hypersensitivity to eggs or to other components of the influenza vaccine.
• All children ages 6 months to 8 years who have not been vaccinated previously at any time with at least 1 dose of either LAIV (if appropriate) or TIV should receive 2 doses of age-appropriate vaccine in the same season, with a single dose during subsequent seasons.

Clinical Implications

• The available influenza vaccines include a TIV, which is used for any person 6 months and older, and the LAIV, which may be used for healthy, nonpregnant persons aged 2 to 49 years.
• The 2009 Advisory Committee on Immunization Practices influenza vaccination campaign recommends vaccination in all children ages 6 months to 18 years and any adult, especially those considered high-risk, who wants to reduce the risk of becoming ill with influenza or transmitting it to others.

fuente: http://cme.medscape.com/viewarticle/706509?src=cmemp

más sobre el Oseltamivir!

Mail del médico Pedro Politi.
Lo reproducimos tal cual está. Mañana con un poco más de tiempo modificaremos errores de puntuación y acentuación, sepan disculpar.

Oseltamivir - farmacología en tiempos de gripe

Es probable que haya pocos fármacos más aburridos que el oseltamivir. Esto se debe a su muy modesta actividad en el tratamiento y la prevención de la gripe estacional. Nada espectacular.
Hasta que llegaron dos epidemias: la de gripe aviar, y actualmente, la de gripe A o H1N1. En contraste con la alta exposición mediática de la epidemia y de los fármacos, resulta escasa la reflexión sobre el balance riesgo / beneficio de éstos, lo que es funcional a una cultura que visualiza al medicamento como fetiche.
Una actualización reciente sobre aspectos virológicos de la gripe A epidémica está disponible en castellano en la página de la Facultad de Medicina:http://www.fmed.uba.ar/depto/microbiologia/alerta_oms_300409.pdf Sin embargo, por motivos de especialización, los autores no incursionan más que limitadamente sobre lo referente a los fármacos oseltamivir y zanamivir. Queda un vacío conceptual, y es responsabilidad de los especialistas en Virología, en Infectología y, finalmente, de los farmacólogos, publicar información independiente y análisis sobre el tema.

Para comenzar, el texto del prospecto del oseltamivir aprobado por la FDA se halla enhttp://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4254b_09_04_KP%20Tamiflu%20Label%2012-2005.pdf . Del mismo rescatamos que este medicamento se expende solamente bajo prescripción médica, en dos formas farmacéuticas como oseltamivir fosfato: en cápsulas de 75 mg y polvo para preparar suspensión oral a una concentración final de 12 mg/ml. Se trata de una prodroga (como muchos otros antivirales) y requiere conversión metabólica a su forma activa, oseltamivir carboxilato. El mecanismo de acción aceptado es la inhibición de la enzima neuraminidasa codificada por el virus, con lo que se interferiría con las etapas de agregación y liberación de partículas virales desde las células infectadas. La determinación de su actividad in vitro se realiza en cultivos celulares, y las concentraciones inhibitorias del fármaco varían muy ampliamente en función de las cepas de virus y de las mutaciones de éstos. Como con cualquier fármaco, existen mecanismos de resistencia viral, y éstos han sido documentados para la gripe estacional. De hecho, es posible generar resistencia en el laboratorio, por "pasaje" del virus ante concentraciones progresivamente crecientes del antiviral (es decir, exponer cultivos celulares infectados con el virus a un amplio rango de concentraciones del fármaco). La resistencia así establecida se debe a mutaciones en la estructura primaria de la neuraminidasa, y los cambios genéticos que dan origen a este tipo de resistencia están bien establecidos en el genoma viral. También se observó resistencia cruzada in vitro con virus resistentes al zanamivir (el otro fármaco activo frente a la gripe A, administrado por vía inhalatoria, y no disponible al momento en la Argentina).
El monitoreo de la aparición de resistencia antiviral tiene una alta prioridad sanitaria. Quienes lo deseen, pueden acceder a la más reciente comunicación del CDC en que se reportan los datos del monitoreo de resistencia al oseltamivir en cepas de gripe A aisladas en EEUU: http://www.cdc.gov/flu/weekly/(aproximadamente por la mitad del texto). También se brindan datos de hospitalizaciones, neumonías, casos pediátricos, y una comparación con la curva estacional típica. Otro dato adicional es el porcentaje de casos de gripe A relativos al total de casos, ya que hay declaraciones públicas de funcionarios argentinos que indicarían que "el 90% del virus que circula es gripe A", pero no hemos visto los datos. (Para nuestro país, todo este monitoreo y reporte público es una asignatura pendiente, y no por falta de instituciones cuya función encaja en esa descripción de tareas, sino por una serie de decisiones políticas que han venido desarticulando y desmantelando la salud pública en la Argentina, en una consistente cadena de acciones de diversos gobiernos, por varias décadas. Claro que hay una política de salud en la Argentina! Se trata precisamente de destruir la salud pública).

Farmacocinética
El oseltamivir es ampliamente absorbido en el tubo digestivo (más del 75%), y se metaboliza extensamente a oseltamivir carboxilato, que constituye la especie química predominante en la circulación sistémica. La farmacocinética se mantiene lineal (no se satura) en el rango de dosis aprobado para uso clínico, y la presencia de alimento no interfiere significativamente con la absorción. La ligadura a proteínas plasmáticas del oseltamivir carboxilato es de 3% (no hay interacciones significativas por desplazamiento). La activación metabólica se realiza por esterasas hepáticas, y ni la droga madre ni su metabolito son sustratos del sistema microsomal CYP 450. La vida media del oseltamivir es breve (1-3 hs) y su vía de desaparición del plasma es la conversión a decarboxilato, el cual no es metabolizado y se excreta como tal en la orina, en un proceso que involucra filtración glomerular y secreción tubular renal. La exposición sistémica (AUC plasmática) del metabolito activo es inversamente proporcional al clearance de creatinina (Nota: no he visto este punto en ningún comentario o alerta médico publicado, y creo que es importante).
La farmacocinética en pacientes pediátricos mostró que la depuración de la droga madre y del metabolito activo es más veloz que en adultos, con un incremento lineal en la velocidad en función de la edad, entre 3 y 12 años (recordemos que hasta hoy, en las comunicaciones por los medios se habla solamente de administrar oseltamivir a mayores de 15 años, sin comentarios sobre pacientes de menor edad).
La indicación aprobada por la FDA para oseltamivir es para el tratamiento de la enfermedad aguda influenza (gripe) en pacientes que han estado sintomáticos por no más de 2 días. Un uso más tardío podría asociarse con reducción significativa de la actividad antiviral.
Las recomendaciones publicadas hoy (julio 7, 2009) por el Comité de Prácticas de Inmunización (ACIP) del CDC estadounidense se hallan en este enlace:http://www.cdc.gov/vaccines/recs/provisional/default.htm
La FDA hace notar que la dosis recomendada para adultos es de 75 mg cada 12 horas, por vía oral, que hay recomendaciones pediátricas, y recomendaciones de ajuste de dosis para pacientes con deterioro de la función renal. Se añade que duplicar la dosis no brinda efecto terapéutico adicional, y que al menos para la gripe estacional, iniciar la terapia luego de 40 horas de comienzo de síntomas no tiene beneficio clínico. Por si hiciera falta aclarar, el oseltamivir no tiene efecto terapéutico en infecciones no debidas a gripe estacional, o bien epidémica A. Se recuerda que el oseltamivir no es un sustituto de la vacunación antiviral (contra la gripe estacional).

Efectos adversos y riesgos
Hasta el momento, lo publicado en los medios de comunicación ha esquivado completamente este tema.
Reacciones cutáneas serias/ reacciones de hipersensibilidad: son infrecuentes, pero graves, e incluyen anafilaxia y epidermolisis tóxica necrotizante (Stevens-Jonhnson).
Efectos adversos comunes: sobre más de 1100 pacientes enrolados en un ensayo fase III de oseltamivir versus placebo en gripe estacional, los eventos adversos más comunes (más que en la rama placebo) fueron: náusea, vómito, bronquitis, insomnio y vértigo.
Eventos adversos raros detectados post-aprobación (sin una estimación de riesgo cuantitativa confiable, y no necesariamente asociados en forma causal al medicamento) :confusión mental, convulsiones, arritmias cardíacas, alteración de función hepática por laboratorio, agravamiento de diabetes mellitus.
Eventos adversos serios en niños: Esta información proviene de un reporte en la revista Prescrire, 2006 Oct;15(85):182-3. Se han reportado algunas muertes en niños, en algunos casos, asociadas con eventos neurológicos, y todas ellas ocurrieron en Japón. La agencia europea EMEA ha descripto 2 casos de suicidio en adolescentes de 14 y 17 años que recibían oseltamivir, y en ambos casos hubo trastornos de conducta previos a la muerte. La FDA menciona trastornos neuropsiquiátricos en 32 niños tratados con oseltamivir (mayormente en Japón), con delirio, alteraciones conductuales, alucinaciones, confusión y convulsiones. Se observó neurotoxicidad en ratas jóvenes expuestas al fármaco, y por ese motivo los prospectos europeo y estadounidense del oseltamivir restringen su uso a niños mayores de un año.
Como contrapartida, investigadores del laboratorio Roche (comercializador de oseltamivir) publicaron en la revista Drug Safety 2008;31(12):1097-114 una revisión de 3051 reportes espontáneos de eventos adversos neuropsiquiátricos en pacientes tratados con oseltamivir entre 1999 y 2007. El 90% de los reportes se originó en Japón, y hubo 190 reportes (6.2%) en EEUU y 89 (2.9%) de otros países. Los autores realizan la atrevida maniobra de calcular un cociente, con el razonamiento: "dado que el oseltamivir se ha prescripto acumulativamente a 48 millones de pacientes en todo el mundo...", y pasan estimar que lo reportado representaría 99 casos por millón en menores de 16 años en Japón, y 28 en adultos, y lo que más les preocupa: 19 y 8 casos por millón en EEUU, el mercado farmacéutico más importante del mundo. Esta aritmética ignora que no todo evento adverso es reportado. El perfil de eventos reportados a Roche incluyó conducta anormal en 1160 eventos (38%), alucinaciones y trastornos de la percepción en 661 (22%) , y delirio. Los autores destacan que en ensayos de fase III no hubo diferencias en tasa de eventos adversos neuropsiquiátricos entre oseltamivir y placebo (o.5% vs 0.6%). Debemos recordar que la venta de oseltamivir en un solo mes en un país afectado de epidemia multiplica por varios centenares el número de pacientes expuestos al fármaco (en la Argentina, se informó la compra de 800.000 tratamientos, frente a ensayos de fase III de menos de 1000 pacientes). Justamente para eso existe la farmacovigilancia.
Otra información interesante provista en esta revisión del laboratorio patrocinador es que en los pocos casos en que se pudo determinar, los niveles de oseltamivir carboxilato fueron muy bajoe en líquido cefalorraquídeo, y que estudios con radioligandos en ratas no identificaron sitios específicos de ligadura cerebral para el oseltamivir ni su metabolito activo. Es decir que nos quedamos sin un mecanismo para estos eventos adversos neuropsiquiátricos. Queda por estudiar aspectos farmacogenéticos.

Seguridad en el embarazo: Considerando que ha habido varias muertes en embarazadas en la Argentina, es importante saber que el oseltamivir ha sido ubicado en la clase C de riesgo fetal de la FDA: hay indicios de daño fetal en ratas (anomalías esqueléticas) pero por supuesto debe valorarse el riesgo de complicaciones graves o muerte por gripe A versus el riesgo fetal, insuficientemente estudiado en humanos.
Lactancia: tanto el oseltamivir como su metabolito activo son excretados por la leche materna. Ponderar riesgo versus beneficio de esta exposición del lactante.
Comentario aparte merece el tema de la accesibilidad del fármaco, las políticas públicas sanitarias vinculadas con su adquisición y distribución, la ausencia de un plan de secuenciación genética del virus (al menos, en lo concerniente a los genes que codifican la neuraminidasa y la
Espero que esta información resulte útil.
Cordialmente,

Dr. Pedro Politi
Bs As, julio 7, 2009.

PD: declaro no tener conflictos de interés respecto de este tema.

Situación en Argentina - Parte Nº 64

Acá les dejamos el link para que puedan descargar el parte periódico Nº 64 del Ministerio de Salud de la Nación, del día 14/07/09

http://www.megaupload.com/?d=ESTPASGA

Los partes periódicos hacen un balance de los casos detectados y las muertes ocurridas en el mundo, en Latinoamérica y en Argentina.

Para ver todos los partes diarios del Ministerio, podés visitar: http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/2_situacion/situacion.php

Inhibidores de la neuroaminidasa

Acá les dejamos el link para que puedan descargar un material que preparó la Cátedra de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional del Comahue sobre los inhibidores de la neuroaminidasa (oseltamivir y zanamivir).

http://www.megaupload.com/?d=S9U7QBQV

El material no es una investigación, una revisión, una actualización ni presenta puntos de discusión. Es un texto que resume las características salientes de estos fármacos para que las y los estudiantes de Medicina podamos usarlo como herramienta a la hora de abordar la Pandemia y su tratamiento, para lograr nuestra postura crítica al respecto.

Situación en Argentina - Parte Nº 63

Acá les dejamos el link para que puedan descargar el parte periódico Nº 63 del Ministerio de Salud de la Nación, del día 11/07/09

http://www.megaupload.com/?d=N6NL5PLQ

Los partes periódicos hacen un balance de los casos detectados y las muertes ocurridas en el mundo, en Latinoamérica y en Argentina.

Para ver todos los partes diarios del Ministerio, podés visitar: http://www.msal.gov.ar/htm/site/default.asp