GRAM vs. CHANCHUYO

"CONFLICTO DE INTERESES: OMS y conspiraciones de la gripe pandémica"

2010-06-06T19:38:00.000-07:00

Artículo del British Medical Journal que explica sobre conflictos de intereses no declarados de expertos de la OMS que dirigieron las políticas en torno a la Pandemia... otra vez las farmacéuticas contaminan las decisiones de la Salud Pública en pos de su beneficio económico.

fuente: http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/jun03_4/c2912

Published 3 June 2010, doi:10.1136/bmj.c2912
Cite this as: BMJ 2010;340:c2912

Feature

Conflicts of Interest

WHO and the pandemic flu "conspiracies"

Deborah Cohen, features editor, BMJ, Philip Carter, journalist, The Bureau of Investigative Journalism, London

dcohen@bmj.com

Key scientists advising the World Health Organization on planningfor an influenza pandemic had done paid work for pharmaceuticalfirms that stood to gain from the guidance they were preparing.These conflicts of interest have never been publicly disclosedby WHO, and WHO has dismissed inquiries into its handling ofthe A/H1N1 pandemic as "conspiracy theories." Deborah Cohenand Philip Carter investigate

Next week marks the first anniversary of the official declarationof the influenza A/H1N1 pandemic. On 11 June 2009 Dr MargaretChan, the director general of the World Health Organization,announced to the world’s media: "I have conferred withleading influenza experts, virologists, and public health officials.In line with procedures set out in the International HealthRegulations, I have sought guidance and advice from an EmergencyCommittee established for this purpose. On the basis of availableevidence, and these expert assessments of the evidence, thescientific criteria for an influenza pandemic have been met...Theworld is now at the start of the 2009 influenza pandemic."

It was the culmination of 10 years of pandemic preparednessplanning for WHO—years of committee meetings with expertsflown in from around the world and reams of draft documentsoffering guidance to governments. But one year on, governmentsthat took advice from WHO are unwinding their vaccine contracts,and billions of dollars’ worth of stockpiled oseltamivir(Tamiflu) and zanamivir (Relenza)—bought from health budgetsalready under tight constraints—lie unused in warehousesaround the world.

A joint investigation by the BMJ and the Bureau of InvestigativeJournalism has uncovered evidence that raises troubling questionsabout how WHO managed conflicts of interest among the scientistswho advised its pandemic planning, and about the transparencyof the science underlying its advice to governments. Was itappropriate for WHO to take advice from experts who had declarablefinancial and research ties with pharmaceutical companies producingantivirals and influenza vaccines? Why was key WHO guidanceauthored by an influenza expert who had received payment forother work from Roche, manufacturers of oseltamivir, and GlaxoSmithKline,manufacturers of zanamivir? And why does the composition ofthe emergency committee from which Chan sought guidance remaina secret known only to those within WHO? We are left wonderingwhether major public health organisations are able to effectivelymanage the conflicts of interest that are inherent in medicalscience.

Already WHO’s handling of the pandemic has led to an unprecedentednumber of reviews and inquiries by organisations including theCouncil of Europe, European Parliament, and WHO itself, followingallegations of industry influence. Dr Chan has dismissed theseas "conspiracies," and earlier this year, during a speech atthe Centers for Disease Control and Prevention in Atlanta, shesaid: "WHO anticipated close scrutiny of its decisions, butwe did not anticipate that we would be accused, by some Europeanpoliticians, of having declared a fake pandemic on the adviceof experts with ties to the pharmaceutical industry and somethingpersonal to gain from increased industry profits."

The inquiry by British MP Paul Flynn for the Council of EuropeParliamentary Assembly—due to be published today—willbe critical. It will say that decision making around the A/H1N1crisis has been lacking in transparency. "Some of the outcomesof the pandemic, as illustrated in this report, have been dramatic:distortion of priorities of public health services all overEurope, waste of huge sums of public money, provocation of unjustifiedfear amongst Europeans, creation of health risks through vaccinesand medications which might not have been sufficiently testedbefore being authorised in fast-track procedures, are all examplesof these outcomes. These results need to be critically examinedby public health authorities at all levels with a view to rebuildingpublic confidence in their decisions."

The investigation by the BMJ/The Bureau reveals a system strugglingto manage the inherent conflict between the pharmaceutical industry,WHO, and the global public health system, which all draw onthe same pool of scientific experts. Our investigation has identifiedkey scientists involved in WHO pandemic planning who had declarableinterests, some of whom are or have been funded by pharmaceuticalfirms that stood to gain from the guidance they were drafting.Yet these interests have never been publicly disclosed by WHOand, despite repeated requests from the BMJ/The Bureau, WHOhas failed to provide any details about whether such conflictswere declared by the relevant experts and what, if anything,was done about them.

It is this lack of transparency over conflicts of interests—coupledwith a documented changing of the definition of a pandemic andunanswered questions over the evidence base for therapeuticinterventions¹—that has led to the emergence of theseconspiracies.

WHO says: "Potential conflicts of interest are inherent in anyrelationship between a normative and health development agency,like WHO, and a profit-driven industry. Similar considerationsapply when experts advising the Organization have professionallinks with pharmaceutical companies. Numerous safeguards arein place to manage possible conflicts of interest or their perception."

Another factor that has fuelled the conspiracy theories is themanner in which risk has been communicated. No one disputesthe difficulty of communicating an uncertain situation or theconcept of risk in a pandemic situation. But one world expertin risk communication, Gerd Gigerenzer, director of the Centrefor Adaptive Behaviour and Cognition at the Max Planck Institutein Germany, told the BMJ/The Bureau: "The problem is not somuch that communicating uncertainty is difficult, but that uncertaintywas not communicated. There was no scientific basis for theWHO’s estimate of 2 billion for likely H1N1 cases, andwe knew little about the benefits and harms of the vaccination.The WHO maintained this 2 billion estimate even after the winterseason in Australia and New Zealand showed that only about oneto two out of 1000 people were infected. Last but not least,it changed the very definition of a pandemic."

WHO for years had defined pandemics as outbreaks causing "enormousnumbers of deaths and illness" but in early May 2009 it removedthis phrase—describing a measure of severity—fromthe definition.²

The beginnings

The routes to the Council of Europe’s criticisms can betraced back to 1999, a pivotal year in the influenza world.In April that year WHO—spurred on by the 1997 chickenflu outbreak in Hong Kong—began to organise itself fora feared pandemic. It drew up a key document, Influenza PandemicPlan: The Role of WHO and Guidelines for National and RegionalPlanning.

WHO’s first influenza pandemic preparedness plan was starkin the scale of the risk the world faced in 1999: "It is impossibleto anticipate when a pandemic might occur. Should a true influenzapandemic virus again appear that behaved as in 1918, even takinginto account the advances in medicine since then, unparalleledtolls of illness and death would be expected."

In the small print of that document it states: "R Snacken, JWood, L R Haaheim, A P Kendal, G J Ligthart, and D Lavanchyprepared this document for the World Health Organization (WHO),in collaboration with the European Scientific Working Groupon Influenza (ESWI)." What this document does not disclose isthat ESWI is funded entirely by Roche and other influenza drugmanufacturers. Nor does it disclose that René Snackenand Daniel Lavanchy were participating in Roche sponsored eventsthe previous year, according to marketing material seen by theBMJ/The Bureau.

Dr Snacken was working for the Belgian ministry of public healthwhen he wrote about studies involving neuraminidase inhibitorsfor a Roche promotional booklet. And Dr Lavanchy, meanwhile,was a WHO employee when he appeared at a Roche sponsored symposiumin 1998. His role at that time was in the WHO Division of ViralDiseases. Dr Lavanchy has declined to comment.

In 1999 other members of the European Scientific Working Groupon Influenza included Professor Karl Nicholson of LeicesterUniversity, UK, and Professor Abe Osterhaus of Erasmus Universityin the Netherlands. These two scientists are also identifiedin Roche marketing material seen by this investigation whichwas produced between 1998 and 2000. Professor Osterhaus toldthe BMJ that he had always been transparent about any work hehas done with industry. Professor Nicholson similarly has consistentlydeclared his connections with pharmaceutical companies, forexample, in papers published in journals such as the BMJ andLancet.

Both experts were also at that time engaged in a randomisedcontrolled trial on oseltamivir supported by Roche. The trialwas subsequently published in the Lancet in 2000.³ It remainsone of the main studies supporting oseltamivir’s effectiveness—andone that was subsequently shown to have employed undeclaredindustry funded ghostwriters.¹

The influence of the European Scientific Working Group on Influenzawould continue as the decade wore on and the calls for pandemicplanning became more strident. Founded in 1992, this "multidisciplinarygroup of key opinion leaders in influenza aims to combat theimpact of epidemic and pandemic influenza" and claims linksto WHO, the Robert Koch Institute, and the European Centre forDisease Prevention and Control, among others.⁴ Despite the group’sclaims of scientific independence its 100% industry fundingdoes present a potential conflict of interest. One if its rolesis to lobby politicians, as highlighted in a 2009 policy document.⁵

At a pre-pandemic preparation workshop of the European ScientificWorking Group on Influenza in January last year, Professor Osterhaussaid: "I can tell you that ESWI is working on that idea [thatis, convincing politicians] quite intensively. We have contactwith MEPs [members of the European Parliament] and with nationalpoliticians. But it is they who have to decide at the end ofthe day, and they will only act at the request of their constituencies.If the latter are not prompted, nothing will happen."

The group’s policy plan for 2006-10 specifically statedthat government representatives needed to "take measures toencourage the pharmaceutical industry to plan its vaccine/antiviralsproduction capacity in advance" and also to "encourage and supportresearch and development of pandemic vaccine" and to "developa policy for antiviral stockpiling." It also added that governmentrepresentatives needed to know that "influenza vaccination anduse of antivirals is beneficial and safe." It said that thegroup provided "evidence based, palatable information"; andalso "networking/exchange with other stakeholders (eg, withindustry in order to establish pandemic vaccine and antiviralscontracts)." In the meantime, in Roche’s own marketingplan, one goal was to "align Roche with credible third partyadvocates". They "leveraged these relationships by enlistingour third-party partners to serve as spokespeople and increaseawareness of Tamiflu and its benefits."⁶

Barbara Mintzes, assistant professor in the Department of Pharmacologyand Therapeutics at the University of British Columbia, is currentlypart of a group working with Health Action International andWHO developing model curricula for medical and pharmaceuticalstudents on drug promotion and interactions with the industry,including conflicts of interest. She thinks that caution isadvised when working with medical bodies of this sort.

"It is legitimate for WHO to work with industry at times. ButI would have concerns about involvement with a group that lookslike it is for independent academics that is actually mainlyindustry funded," she told the BMJ/The Bureau, adding: "TheInstitute of Medicine has raised concerns about the need tohave a firewall with medical groups. To me this does not soundlike an independent group, as it is mainly funded by manufacturers."

She also thinks that there is a difference between the conflictof interest in having a clinical trial funded by a company andthe conflict of interest in being involved in marketing a drug—forexample, on a paid speaker’s bureau or in marketing material."Some academic medical departments, for example Stanford University,have banned staff from being involved in marketing or beingon a paid speakers bureau," she said.

The presence of leading influenza scientists at promotionalevents for oseltamivir reflected not just the concern of animpending pandemic, but the excitement over the potential ofa new class of drugs—neuraminidase inhibitors—tooffer treatment and protection against seasonal influenza.

In 1999 two new drugs first came to market: oseltamivir, fromRoche; and zanamivir, manufactured by what is now GlaxoSmithKline.The two drugs would battle it out over the coming years, withoseltamivir—aided by its oral administration—trumpingits rival in global sales as the decade wore on.

The potential was quickly grasped. Indeed, that year ProfessorOsterhaus published an article proposing the use of neuraminidaseinhibitors in pandemics: "Finally, during a possible futureinfluenza pandemic, in view of their broad reactivity againstinfluenza virus neuraminidase subtypes and the expected lackof sufficient quantities of vaccine, the new antivirals willundoubtedly have an essential role to play in reducing the numberof victims."⁷

However, he also warned that antivirals should not be seen asa replacement for vaccinations. "Close collaboration and consultationbetween, on the one hand, companies marketing influenza vaccinesand, on the other, those marketing antivirals will thereforebe absolutely essential. It is important that a clear and uniformmessage indicating the complementary roles of vaccines and antiviralsis delivered."

That article appeared in the European Scientific Working Groupon Influenza’s bulletin of April 1999; Professor Osterhaussigns off with the affiliation of WHO National Influenza CentreRotterdam, The Netherlands.

Other experts soon followed suit—recommending the roleneuraminidase inhibitors could play in any future pandemic—inboth the academic literature and in the general media.

Food and Drug Administration

While the excitement over these drugs fuelled scientific symposiums,the US Food and Drug Administration (FDA) was less than convinced.The BMJ/The Bureau has since spoken to people from within theAmerican and European drug regulators, the FDA and the EuropeanMedicines Agency (EMEA), who said that both regulators struggledwith the paucity of the data presented to them for zanamivirand oseltamivir, respectively, during the licensing process.At the end of last year, the BMJ called for access to raw datafor key public health drugs after the Cochrane Collaborationfound the effectiveness of the drugs impossible to evaluate.⁸ The group are continuing to negotiate access to what theysay they need to fully assess the effectiveness of antivirals.

In the US, the FDA first approved zanamivir in 1999.⁹ MichaelElashoff, a former employee of the FDA, was the statisticianworking on the zanamivir account. He told the BMJ how the FDAadvisory committee initially rejected zanamivir because thedrug lacked efficacy.

After Dr Elashoff’s review (he had access to individualpatient data and summary study reports) the FDA’s advisorycommittee voted by 13 to 4 not to approve zanamivir on the groundsthat it was no more effective than placebo when the patientswere on other drugs such as paracetamol. He said that it didn’treduce symptoms even by a day.

"When I was reviewing the data, I tried to replicate the analysesin their summary study reports. The issue was not of data quality,but sensitivity analyses showed even less efficacy," he said."The safety analysis showed there were safety concerns, butthe focus was on if Glaxo had demonstrated efficacy." Dr Elashoff’sview was that zanamivir was no better than placebo—andit had side effects. And when the FDA medical reviewer madea presentation, her conclusion was that it could either be approvedor not approved. It was a fairly borderline drug.

There were influenza experts on the FDA’s advisory committeeand much of the discussion hinged on why a drug that lookedso promising in earlier studies wasn’t working in thelargest trials in the US. One hypothesis was that people inthe US were taking other drugs for symptomatic relief that maskedany effect of zanamivir. So zanamivir might have no impact onsymptoms over and above the baseline medications that peopletake when they have influenza.

Two other trials—one in Europe and one in Australia—showed a bit more promise. But there was a very low rate ofpeople taking other medications. "So in the context of not beingallowed to take anything for symptomatic relief, there mightbe some effect of Relenza. But in the context of a typical flu,where you have to take other things to manage your symptoms,you wouldn’t notice any effect of Relenza over and abovethose other things," Dr Elashoff said. The advisory committeerecommended that the drug should not be approved.

Nevertheless, FDA management decided to overturn the committee’srecommendation.

"They would feel better if there was something on the marketin case of a pandemic. It wasn’t a scientific decision,"Dr Elashoff said.

While Dr Elashoff was working on the zanamivir review, he wasassigned the oseltamivir application. But when the review andthe advisory committee decided not to recommend zanamivir, theFDA’s management reassigned the oseltamivir review tosomeone else. Dr Elashoff believes that the approval of zanamivirpaved the way for oseltamivir, which was approved by the FDAlater that year.

European Medicines Agency

In Europe the EMEA was similarly troubled by the evidence foroseltamivir. By early 2002 Roche had sought a European Union-widelicence from the EMEA. It was a lengthy process, taking threemeetings of the Committee for Medicinal Products for Human Useas well as expert panels, according to one of the two rapporteurs,Pekka Kurki of the Finnish Medicines Agency. Echoing the CochraneCollaborations’s 2009 findings⁶ Kurki told us: "We discussedthe same issues that are still discussed today: does it showclinically significant benefits in treatment and prophylaxisof flu and what was the magnitude of the benefits presentedin the RCTs? Our assessment and Cochrane’s in 2009 arevery similar with regard to the effect size in RCTs. The datashow that the effects of Tamiflu were clear but not very impressive.

"What was unclear and is still unclear is what is the impactof Tamiflu on serious complications. Circulating influenza wasvery mild when Tamiflu was developed and therefore it is verydifficult to say anything about serious complications. The datadid not clearly show an effect on serious complications—itwas not demonstrated by the RCTs."

In documents obtained under the freedom of information legislation,two of the experts who provided opinions during the EMEA licensingprocess have also featured in Roche marketing material: AnnikeLinde and Rene Snacken. In Dr Snacken’s EMEA presentationdated 18 February 2002, he discussed the need for chemoprophylaxisand called for the use of oseltamivir during a pandemic. Hemade his presentation as a representative of the Belgian Ministryof Public Health. At the time Dr Snacken was also "liaison officer"for the European Scientific Working Group on Influenza. He alsoplayed a key role in the Belgian government during its pandemicplanning, and he later became a senior expert at the Preparednessand Response Unit, European Centre for Disease Prevention andControl. We do not know what, if anything, he declared to theEMEA about his relationship with Roche.

Annike Linde has confirmed in an email that she has had connectionswith Roche over a number of years. She made a presentation tothe EMEA on "influenza surveillance" in her capacity as a representativeof the Swedish Institute for Infectious Disease. Again, it isnot clear what, if anything, she declared to the EMEA concerningher previous relationship with Roche.

Dr Linde, now the Swedish state epidemiologist, has told theBMJ/The Bureau that she received payments from Roche Internationalin respect of various pieces of work she did for the companyuntil 2002. She has subsequently given occasional lectures forRoche Sweden. All money she has received from Roche was given,Dr Linde says, to the Swedish Institute for Infectious DiseaseControl.

We asked the scientists whether they declared their relationshipwith Roche at the time to the EMEA. Neither has answered thatquestion entirely satisfactorily. Dr Snacken has not repliedto repeated emails posing this question. Dr Linde respondedby telling the BMJ/The Bureau: "We contribute with our expertiseto the regulatory agencies when asked. When we do so, a declarationof interest, where e.g. participation at advisory meetings atRoche, is given and evaluated by the regulatory agency." TheBMJ/The Bureau requested Linde and Snacken’s declarationof interest statements for the 2002 meeting from the EMEA underthe freedom of information act. The EMEA was unable to providestatements for those particular people at that time.

Developing the guidelines

In October 2002 WHO convened a meeting of influenza expertsat its Geneva headquarters. Their purpose was to develop WHO’sguidelines for the use of vaccines and antivirals during aninfluenza pandemic.

Included at this meeting were representatives from Roche andAventis Pasteur and three experts who had lent their name tooseltamivir’s marketing material (Professors Karl Nicholson,Ab Osterhaus, and Fred Hayden).

Two years later the WHO published a key report from that meeting,WHO Guidelines on the Use of Vaccines and Antivirals duringInfluenza Pandemics 2004. The specific guidance on antivirals,Considerations for the Use of Antivirals During an InfluenzaPandemic, was written by Fred Hayden. Professor Hayden has confirmedto the BMJ/The Bureau in an email that he was being paid byRoche for lectures and consultancy work for the company at thetime the guidance was produced and published. He also told usin an email that he had received payments from GlaxoSmithKlinefor consultancy and lecturing until 2002. According to ProfHayden: "DOI [declaration of interest] forms were filled outfor the 2002 consultation."

The WHO guidance concluded that: "Based on their pandemic responsegoals and resources, countries should consider developing plansfor ensuring the availability of antivirals. Countries thatare considering the use of antivirals as part of their pandemicresponse will need to stockpile in advance, given that currentsupplies are very limited." Many countries around the worldwould adopt this guidance.

The previous year Professor Hayden was also one of the mainauthors of a Roche sponsored study that claimed what was tobecome one of oseltamivir’s main selling points—aclaimed 60% reduction in hospitalisations from flu, which theCochrane Collaboration was later unable to verify.⁸

Our investigation has also identified relevant and declarableinterests relating to the two other named authors of annexesto WHO’s 2004 guidelines. Arnold Monto was the authorof the annexe dealing with vaccine usage in pandemics. Between2000 and 2004—and at the time of writing the annexe—DrMonto has consistently and openly declared honorariums, consultancyfees, and research support from Roche, ¹⁰ ¹¹ ¹² consultancyfees and research support from GlaxoSmithKline ¹⁰ ¹² ¹³ ¹⁴;and also research funding from ViroPharma.¹⁵

No conflict of interest statement was included in the annexhe wrote for WHO. When asked if he had signed a declarationof interest form for WHO, Dr Monto told the BMJ/The Bureau:"Conflict of Interest forms are requested before participationin any WHO meeting".

Professor Karl Nicholson is the author of the third annex, PandemicInfluenza. According to declarations made by Professor Nicholsonin the BMJ¹⁶and Lancet in 2003,¹⁷ he had received travel sponsorshipand honorariums from GlaxoSmithKline and Roche for consultancywork and speaking at international respiratory and infectiousdiseases symposiums. Before writing the annexe, he had alsobeen paid and declared ad hoc consultancy fees by Wyeth, Chiron,and Berna Biotech.

Even though the previous year these declarations had been openlymade in the Lancet and the BMJ, no conflict of interest statementwas included in the annex he wrote for WHO. Professor Nicholsontold the BMJ/The Bureau that he last had "financial relations"with Roche in 2001. When asked if he had signed a declarationof interest form for WHO, Prof Nicholson replied: "The WHO doesrequire attendees of meetings, such as those held in 2002 and2004, to complete declarations of interest."

Leaving aside the question of what declarations experts madeto WHO, one simple fact remains: WHO itself did not publiclydisclose any of these conflicts of interest when it publishedthe 2004 guidance. It is not known whether information aboutthese conflicts of interest was relayed privately to governmentsaround the world when they were considering the advice containedin the guidelines.

The year before WHO issued the 2004 guidance, it published aset of rules on how WHO guidelines should be developed and howany conflicts of interest should be handled. This guidance includedrecommendations that people who had a conflict of interest shouldnot take part in the discussion or the piece of work affectedby that interest or, in certain circumstances, that the personwith the conflict should not participate in the relevant discussionor work at all. The WHO rules make provision for the directorgeneral’s office to allow declarations of interest tobe seen if the objectivity of a meeting has been called intoquestion.¹⁸

The BMJ/The Bureau has asked WHO for the conflict of interestdeclarations for the Geneva 2002 meeting and those related tothe guidance document itself. WHO told us that the query wentdirectly up to Margaret Chan’s office. "WHO never publishesindividual DOIs [declaration of interest], except after consultationwith the Office of the Director-General. In this case, we putin a request on your behalf but it was not granted. In morerecent years, many WHO committees have published summaries ofrelevant interests with their meeting reports."

In a BMJ interview (see film on bmj.com), WHO spokesperson GregoryHartl reiterated the fact that Dr Margaret Chan, "is very committedpersonally to transparency." Yet her office has turned downrepeated requests for declaration of interest statements anddeclines to comment on the allegations that authors of the guidelineshad declarable interests.

Nevertheless, Prof Hayden told the BMJ/The Bureau: "I stronglysupport transparency in declarations of interest, in part becausethis allows those reading documents, particularly ones authoredby specific individuals (eg, Annex 5) [the part he wrote], tomake their own judgments about the possible relevance of anypotential conflicts."

While experts need to work with industry to develop the bestpossible drugs for illnesses, questions remain about what levelof involvement experts with industry ties should have in theformulation of public health policy decisions and guidelines.Professor Nicholson told the BMJ/The Bureau: "The WHO and decisionmakers must be informed of ongoing developments and researchfindings to ensure that they are as up to date as possible.Some of the most relevant expertise and information are heldby companies or individuals with conflicts of interest. I understandthe view that experts with conflicts of interest should notadvise governments or organisations such as the WHO. But toexclude such people from discussions could deprive WHO and decisionmakers of important new information."

But not everyone agrees. Barbara Mintzes is unequivocal aboutwhat role they should play. "No one should be on a committeedeveloping guidelines if they have links to companies that eitherproduce a product—vaccine or drug—or a medical deviceor test for a disease. It would be preferable that there areno financial ties when it comes to making big decisions on publichealth—for example, stockpiling a drug—and thatincludes if they have a currently funded clinical trial," shesaid.

"Ideally, what you want are independent experts who are in thepublic sector to provide expertise on drugs and vaccines. Butthey can be hard to find. One solution is consult with the expertswho are involved in industry, but not put them on any decisionmaking committee. You need a firewall," she added.

Indeed, Professor Harvey Fineberg, president of the Instituteof Medicine and chairman of the panel reviewing WHO’smanagement of the pandemic, takes a similarly hard line. Hisown institution went through a detailed review of how they interactwith industry and experts with conflicts of interests last year.¹⁹ "Sometimes publication of conflict of interests is enough—forexample with a journal. But if you are giving expert judgmentto influence policy, revealing is not enough," he told the BMJ,referring to the Institute of Medicine’s policy.

WHO also says that it takes conflicts of interests seriouslyand has the mechanisms in place to deal with them. But whataction does it take when a scientist declares a conflict ofinterest, and when does it judge a scientist to be too conflictedto play a leading role in the formulation of global health policy?Since WHO has not provided us with an answer to this question,we are left to guess.

As it stands, this situation is the worst possible outcome forWHO, according to Professor Chris Del Mar, a Cochrane Reviewauthor and expert on WHO’s Strategic Advisory Group ofExperts on Immunization group. "If it proves to be the casethat authors of WHO guidance which promoted the use of certaindrugs were being paid at the same time by the makers of thosedrugs for other work they were doing for these companies thatis reprehensible and should be condemned in the strongest possibleterms."

WHO’s endorsement of oseltamivir was not lost on Roche.In an advert placed by the company for the drug in the mainconference programme of the European Scientific Working Groupon Influenza’s 2005 conference in Malta, it says: "Antiviralswill initially be the principal medical intervention in a pandemicsituation and Roche is working as a responsible partner withgovernments to assist in their pandemic planning." The sourcereference for this is the WHO Global Influenza PreparednessPlan.

Throughout the following years, WHO would appear to have beeninconsistent in how it treated conflicts of interest. Updatedpandemic plans would continue to be prepared by experts whoopenly had work funded and acted as consultants to manufacturersof vaccines and antivirals. WHO produced its global influenzapreparedness plan in 2005, and in 2006 it constituted an interimInfluenza Pandemic Task Force. No public declarations of interesthave been made and to date no details have been provided byWHO in response to our requests.

WHO’s stance that it does not publish declarations ofinterest from its experts is far from consistent. It is undermined,for example, by the position WHO adopts in relation to the StrategicAdvisory Group of Experts on Immunization, its standing vaccineadvisory body. Here, contrary to its approach to pandemic planningadvisers, WHO does publish summaries of declarations of interest.

Emergency Committee

These seeming inconsistencies in WHO’s approach to transparencyand its handling of conflicts of interest extend into the workingsof the Emergency Committee formed last year to advise the directorgeneral on the pandemic. The identities of its 16 members areunknown outside WHO. This secret committee has guided WHO pandemicpolicy since then—including deciding when to judge thatthe pandemic is over.

WHO says it has to keep the identities secret to protect thescientists from being influenced or targeted by industry. Ina phone call to the BMJ/The Bureau in March, WHO spokespersonGregory Hartl explained: "Our general principle is we want toprotect the committee from outside influences."

The committee advised the WHO director general on phase changesas well as temporary recommendations. According to WHO, Whenthe Emergency Committee met to discuss a possible move to adeclaration of a pandemic, the meeting additionally includedmembers who represented Australia, Canada, Chile, Japan, Mexico,Spain, the UK, and the US, eight countries that experiencedwidespread outbreaks at the time. These national representativeswere present to ensure full consideration of the views and possiblereservations of the countries expected to bear the initial bruntof economic and social repercussions.

WHO says all members of the Emergency Committee sign a confidentialityagreement, provide a declaration of interests, and agree togive their consultative time freely, without compensation. However,only one member of the committee has been publicly named: ProfessorJohn MacKenzie, who chairs it.

This is a troubling stance: it suggests that WHO considers otheradvisory groups whose members are not anonymous —suchas the Strategic Advisory Group of Experts on Immunization—tobe potentially subject to outside influences, and it allowsno scrutiny of the scientists selected to advise WHO and globalgovernments on a major public health emergency.

Under the International Health Regulations framework, the membershipof the Emergency Committee is drawn from a roster of about 160experts covering a range of public health areas. This frameworkprovides guidelines about how WHO deals with acute public healthrisks. The BMJ/The Bureau has identified approximately 15 scientistsfrom the International Health Regulations roster with influenzaexpertise and has emailed them to ask if they were on the EmergencyCommittee. Under the framework at least some of these scientistsare members of the Emergency Committee. Yet because of the confidentialityagreements they have signed, these scientists cannot acknowledgetheir membership of the committee, putting them in an invidiousposition.

David Salisbury, chair of WHO’s Strategic Advisory Groupof Experts on Immunization (SAGE) committee at the time of thepandemic and a member of the International Health Regulations,says the secrecy has caused problems for his group. "It certainlycaused problems for SAGE. Since all of the details of SAGE arein the public domain, there was a perception that it had beenSAGE that had given advice about the changing of definitionsor the pandemic levels—when we had not done so. SAGE memberscame in for unfair personal abuse by journalists," he told theBMJ/The Bureau.

"Given the importance of the advice, the transparency of thesource of the advice was important. I believe it is necessaryto keep confidential the source of advice if revealing detailsmight put individuals at risk, for example when bioterrorismis being discussed. This does not seem to be the case for pandemicflu," he added.

The secrecy of the committee is also fuelling conspiracy theories,particularly around the activation of dormant pandemic vaccinecontracts. A key question will be whether the pharmaceuticalcompanies, which had invested around $4bn (£2.8bn, 3.3bn)in developing the swine flu vaccine, had supporters inside theemergency committee, who then put pressure on WHO to declarea pandemic. It was the declaring of the pandemic that triggeredthe contracts.

The BMJ/The Bureau can confirm that Dr Monto, Dr John Wood,and Dr Masato Tashiro are members of the Emergency Committee.

Although Dr Monto did not answer the question directly, hisInfectious Disease Society of America biography states thathe is a member.²⁰

Last year, according to figures made public in the US by GlaxoSmithKline,Professor Monto received $3000 speakers fees from the companyin the period between the second quarter and the last quarterof 2009. As a national official of the Japanese government,Dr Tashiro says that he must "have nothing concerning conflictof interest with private companies". Dr John Wood works forthe UK National Institute for Biological Standards and Control(NIBSC). Dr Wood, like Dr Tashiro, has no personal conflictof interests but he told the BMJ/The Bureau that as part ofits statutory role in developing standards for measurement ofbiological medicines to ensure accurate dosing and carryingout independent control testing to assure their safety and efficacy,the institute must work closely with the pharmaceutical industry.This is made clear on their website.

"The International Federation of Pharmaceutical Manufacturersand Associations has also made publicly available the natureof their close interaction with NIBSC and similar organisationsin order to develop influenza vaccines," he said.²¹

Those who said that they were not on the committee include DavidSalisbury, Alan Hampson, Albert Osterhaus, Donato Greco, andHoward Njoo. Maria Zambon, from the UK’s Health ProtectionAgency told the BMJ: "I undertake various advisory roles toWHO. Declaration of interest statements are prepared beforeundertaking such roles.

"The HPA Centre for Infection, as part of its role in nationalinfectious disease surveillance, provision of specialist andreference microbiology and vaccine efficacy monitoring, worksclosely with vaccine manufacturers and biotechnology companies."

International Health Regulations review

WHO’s own review into the operation of the InternationalHealth Regulations and WHO’s handling of the pandemicis now being conducted by Harvey Feinberg, president of theUS Institute of Medicine, and will report its findings nextyear. Dr Chan and Professor Feinberg have both made clear theneed for a thorough investigation. But questions are alreadyarising about how independent the review will turn out to be.According to the International Health Regulations list in ourpossession, some 13 of the 29 members of the review panel aremembers of the International Health Regulations itself and oneis the chair of the Emergency Committee. To critics that mightsuggest a somewhat incestuous approach.

Professor Mintzes does not agree with WHO’s explanationthat secrecy was needed to protect against the influence ofoutside interest on decision making. "I can’t understandwhy the WHO kept this secret. It should be public in terms ofaccountability like the expert advisory committees. If the rationaleof secret membership is not to be unduly influenced, there areother ways of dealing with this through strong conflict of interestprovisions," she said.

She also believes that the very nature of allowing a triggerpoint for vaccine contracts opens the system up unnecessarilyto exploitation. "It seems a problem that this declaration mighttrigger contracts to be realised. There should be safeguardsin place to make sure those with an interest in vaccine manufacturerscan’t exploit the situation. The WHO will have to looklong and hard at this in future," she said.

The number of victims of H1N1 fell far short of even the moreconservative predictions by the WHO. It could, of course, havebeen far worse.. Planning for the worst while hoping for thebest remains a sensible approach. But our investigation hasrevealed damaging issues. If these are not addressed, H1N1 mayyet claim its biggest victim—the credibility of the WHOand the trust in the global public health system.

Cite this as: BMJ 2010;340:c2912

Competing interests: PC declares no competing interests. DChas been paid expenses by WHO for giving talks at two conferences.

References

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"¿Cómo evaluar los riesgos reales? Psicosis de la gripe, espejo de la sociedad", por Denis Duclos

2009-10-12T12:47:00.004-07:00

el siguiente es un texto que publicaron en Le Monde Diplomatique y que habla sobre las repercusiones en la sociedad del manejo mediático y gubernamental de la Pandemia S-OIV.

¿Cómo evaluar los riesgos reales?

PSICOSIS DE LA GRIPE, ESPEJO DE LA SOCIEDAD

El pánico ocasionado por la manipulación mediática sobre los verdaderos riesgos de la gripe A (H1N1), revela la dificultad de tratar el riesgo como una realidad objetiva. Los grandes temores se multiplican fomentados por quienes les sacan provecho. Para los servicios de seguridad de la industria farmacéutica, la ansiedad es un mercado.

por Denis Duclos

Antropólogo, director de investigaciones en el Centre National de la Recherche Scientifique (CNRS). Trabaja especialmente sobre los “grandes miedos” de la sociedad.

Traducción: Mariana Saúl

Hace 26 años surgía una pandemia nueva para el hombre: el sida. Desde entonces se han lanzado al menos cuatro grandes alertas, la última de las cuales concierne a la llamada gripe A (H1N1). Estas patologías presentan varios puntos en común: derivan tanto de vectores desconocidos –el HIV para el sida o la proteína prion de la encefalopatía espongiforme para el “mal de la vaca loca” (ESB)– como de mutaciones inesperadas de virus conocidos; todas provienen de epizootias (propagaciones de enfermedades animales) y, por último, todas pasaron la barrera inmunitaria que separa a las distintas especies y se volvieron contagiosas para los seres humanos.

Asimismo, también las caracterizan importantes diferencias: el sida mató a 25 millones de personas desde 1983 (de ellas, las dos terceras partes en el África subsahariana). Por su parte, hubo 214 muertos desde 1996 por causa de la variante humana del ESB (1) (de los cuales, 168 eran de Gran Bretaña); el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) provocó 916 víctimas entre 2003 y 2009 (casi todos del Sudeste de Asia). A fines de 2008, la gripe “aviar” (H5N1) apenas tenía 248 casos fatales, el 80% de ellos del sudeste asiático.

En cuanto a la gripe A, ahora tan extendida por el planeta –consecuencia de la “mediación” porcina, como todas las gripes pandémicas del pasado–, “sólo” se le atribuyen 1.250 muertes (sin certezas) en ocho meses, o sea claramente menos que la tasa media de una gripe estacional (300.000 decesos anuales en todo el mundo). Lo cual no descarta su letalidad en invierno, ya que los virus de la gripe resisten bien al frío.

Así, hemos pasado de un peligro, que se reveló masivo y duradero, a potenciales riesgos, recurrentes pero aparentemente débiles. Este cambio va de la mano de actitudes muy diferentes en la manera de aprehenderlos: respecto al sida y al ESB, la opinión pública se preocupó por la manera en que las autoridades y todas las partes afectadas subestimaron los peligros, ocultaron realidades preocupantes e intentaron aplazar lo más posible un escándalo inevitable que cuestionaba a personalidades de primer nivel (2).

En cambio, para el SRAS, la gripe aviar y la gripe transmitida al hombre con el nombre “A”, lo que ocurre es más bien lo contrario: las instituciones sanitarias y los poderes públicos son sospechados de alarmismo. Se les reprocha que utilicen cada oportunidad para desviar la atención de la crisis económica, demostrar su poder de intervención, desplegar una prevención desproporcionada respecto de los peligros reales y, finalmente, entrenar a los cuadros de una gestión mundial a la vez mercantilista, autoritaria e higienista de la salud denunciada desde hace tiempo por Rony Brauman (3), sobre todo al decidir campañas de vacunación obligatoria que en los países pobres resulta al menos discutible.

Así pues, el momento parece propicio para evitar caer en una angustia a todos los niveles sin por ello subestimar lo que está en juego, y para intentar distinguir las fantasías del peligro real.

La amplificación de los riesgos de nuevas epidemias es real: según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se descubrieron 39 agentes patógenos desde 1967. La población humana es testigo de un rápido crecimiento (casi 1.000 millones de personas más en diez años) y, sobre todo, una concentración urbana inédita: casi 4.000 millones de individuos viven en las ciudades, o sea más del 50% de la población mundial, y el 25% en las grandes ciudades, entre ellos muchos por debajo de la línea de pobreza (1.000 millones de citadinos viven en condiciones precarias, 862 millones de personas no satisfacen el hambre (4) y 2.000 millones sufren carencias de micronutrientes y proteínas).

Los medios de comunicación, distribución y difusión se desarrollaron considerablemente, acarreando una mayor propagación de los vectores de las enfermedades (los mosquitos son excelentes clientes de las líneas aéreas) y una mayor eficacia en la respuesta. Ya en 1918, la gripe llamada “española” (que también presentaba los subgrupos H1N1), probablemente traída de China por un batallón estadounidense, tardó apenas quince días en dar la vuelta a Estados Unidos (gracias a los barcos, autobuses y trenes) y dos meses en extenderse a los campos de batalla. Terminó matando al menos a treinta millones de personas en todo el mundo (quizá mucho más), de las cuales casi la mitad eran de China e India.

Es por eso que resulta inútil pintar un panorama más negro. Como lo advierte el historiador de medicina Patrick Zylberman, “disponemos de conocimientos científicos sobre el virus (…), antivirales y vacunas. Hay antibióticos que permiten tratar las infecciones. Para no hablar de la vigilancia epidemiológica, implementada desde 1995, o los planes de respuesta epidémica previstos, aun cuando no todo sea perfecto” (5). Contrariamente a lo que ocurría a principios del último siglo, y a pesar de la propagación de la crisis económica, la época actual ya no sufre las hambrunas a repetición o los agotamientos asociados a las grandes guerras, lo cual hace que sea más difícil para una infección vencer las defensas inmunitarias. Además, la mayoría de los habitantes del planeta tiene acceso al agua potable, a pesar de las importantes desigualdades. Y, ya que estamos remontándonos en la historia, recordemos que las grandes pestes de mediados del siglo XIV (que se llevaron más de 50 millones de vidas) debieron su virulencia a un conjunto de factores que agravaron la situación: la proliferación de animales portadores ligada a una “política humana” (como la destrucción de los gatos, ¡considerados diabólicos!), aumento demográfico, concentración de poblaciones en las ciudades, mal estado fisiológico debido a la miseria, estado de beligerancia general y crónica, etcétera.

La enfermedad, inducida por la lógica de lo viviente, ha sabido adaptarse a la era de la tecnología. La eficacia inmemorial de los mecanismos de selección nos juega en contra para limitar los antibióticos u otros progresos médicos: en Estados Unidos, uno de cada dos estafilococos dorados no es sensible a la eritromicina, la metilicina, la penicilina ni la tetraciclina; en Francia, la mitad de los neumococos resiste la penicilina (6), etc. Este fenómeno hace más aleatorio el tratamiento de afecciones posgripales y explica en parte las diferencias considerables de la “letalidad” del H1N1 de un país a otro.

Aquí no se necesita ninguna teoría del complot (que impute intenciones asesinas a las instituciones que favorecen y organizan las vacunas, por ejemplo) para admitir que las estrategias humanas de erradicación de enfermedades –objetivos como mínimo benéficos que honran las ciencias médicas–, terminaron sin poder preverla verdaderamente en la maquinaria de las adaptaciones bacterianas y virales que operan desde hace miles de millones de años (7). Reemplazado por la medicina, el hambre del público por los antibióticos –a menudo más teórico que práctico– recién se vio restringido últimamente. Hubo que encontrarse con esa resistencia para concebir la necesidad de elaborar líneas de acción mucho más específicas. A su vez, el hombre debe responder al desafío, lo cual por otra parte puede implicar un retorno a la vacuna (ignorando la resistencia, puesto que se refuerzan las defensas) o un pasaje a las terapias génicas.

Impotencia para tratar el problema de raíz

En lo que respecta a la gripe (vigilada por la OMS desde su creación en 1948), la mutación fue integrada al razonamiento que condujo a vacunas eficaces en grandes porcentajes. Y también puede ser prevista para las formas nuevas. Así, según varios especialistas dignos de confianza –como Robert Webster, Kawaoka Yoshihiro, Albert Osterhaus, Claude Hannoun o Desmond O’Toole (8)–, el verdadero riesgo de las gripes recientemente salidas del “crisol asiático” (es decir, de una vasta región del mundo donde la población rural vive en promiscuidad con los criaderos porcinos y aviares) reside en una combinación de rasgos genéticos del H1N1 (gran contagiosidad/débil mortalidad) y el H5N1 (débil contagiosidad/fuerte mortalidad). Esa probabilidad es pequeña pero, si ocurriera, existiría el peligro –aunque no es seguro– de ligar los dos caracteres típicos y obtener una fuerte mortalidad en un gran número de personas, sobre todo para las poblaciones del Sudeste de Asia.

Es posible entonces entender la creciente agitación de los Estados, cuyo primer deber es proteger a sus poblaciones, y el tono cada vez más enérgico de las instituciones internacionales, preocupadas por la circulación rápida de las enfermedades (5.000 aviones de línea en vuelo permanente; centenas de millones de niños reunidos en las escuelas, etcétera).

No obstante, aunque se debe reconocer una mayor aceptación de las responsabilidades compartidas, también podemos considerar sus aspectos inevitablemente problemáticos. En la actualidad, para ser capaz de frenar la epidemia de una bacteria, una gripe o un resfrío que se ha vuelto peligroso, sin duda hay que implementar un conjunto de obligaciones: cuarentenas y cierre de fronteras, prohibición de reuniones, “confinamientos” domiciliarios, tratamientos obligatorios, etc. Las poblaciones occidentales perdieron el hábito de las medidas coercitivas de masas, como las movilizaciones generales, y se sienten inclinadas a percibir las regulaciones colectivas del comportamiento como atentados a las libertades individuales.

Otra dimensión del problema: las autoridades parecen menos capaces de frenar la aparición de situaciones favorables a la emergencia de nuevas enfermedades que de intervenir a posteriori, obligando a las personas a efectuar controles o campañas de vacunación sobre la base del voluntariado o la obligación. Esta relativa impotencia para tratar el problema desde la raíz no es nuevo: las autoridades europeas o estadounidenses no dominaban las técnicas de preparación de los productos de transfusión sanguínea que –hoy lo sabemos– contribuyeron al desencadenamiento del sida. No lo hicieron mejor cuando se trató de hacer más segura la fabricación de harinas animales; su ingesta por parte de los bovinos favoreció el pasaje de los priones, que posiblemente venían de animales de otras especies.

Las tres últimas grandes alertas cuestionaron la extensión de la crianza industrial deslocalizada de las aves y los cerdos, sin que por ello hicieran progresar la profilaxis (9) tanto en China como en México o en Malasia, e incluso en los países llamados “desarrollados”. Ocurre que el cerdo (o el jabalí, de enorme presencia en Francia) dispone de receptores de los virus aviares y humanos, y puede servir de crisol para combinar ambos: un millón y medio de muertes les fueron imputadas a estos animales durante las pandemias de origen aviar de 1957 (A/H2N2) y 1968 (A/H3N2, que, aunque no se habló de ella, produjo 32.000 muertes en Francia, o sea el doble que la canícula de 2003) (10). No puede descartarse que la brecha entre el bajo nivel de prevención general y la mayor presión ejercida en el comportamiento del público haya podido verse facilitada por la concepción liberal y el laissez-faire que prevalecieron en el mundo desde los ochenta.

Especialista en enfermedades infecciosas y miembro de la Academia de Medicina, el profesor Marc Gentilini se indigna: “El peso que se atribuye a la gripe A es indecente si se lo compara con la situación sanitaria mundial en su conjunto. Es una pandemia de la indecencia. Cuando observo la situación del planeta, siento vergüenza de ver todo lo que se emprende para evitar esta gripe de la que tan poco se sabe” (11), mientras el paludismo mata a un millón de personas “en la indiferencia cuasi general”. Por no hablar de enfermedades como la diabetes, ejemplo canónico en “riesgología”, para mencionar un peligro mayor y casi ignorado por el gran público; del orden de los 4 millones de decesos anuales, su letalidad aumenta constantemente y es atribuible sobre todo a los modos de vida “modernos”.

En el balance de las fobias, no todas las patologías son equivalentes (y tampoco, sobre todo, las poblaciones que las padecen). ¿Por qué la gripe aviar o la gripe porcina conllevaron a una movilización de los responsables sanitarios, cuando la simple gastroenteritis (bacteriana y sobre todo viral) mata a casi un millón de niños y a 600.000 personas por año en los países pobres, sin que ello parezca preocupar a los amantes de las grandes inquietudes? Relativamente benigna en Francia, la enfermedad pasó el umbral epidémico incluso en ese país, ya que algunas formas han sido inducidas por bacterias resistentes y otras por virus que podrían mutar…

Desplegar los discursos de la ciencia y de la responsabilidad política en materia de salud en un registro del miedo, para movilizar mejor a las poblaciones contra peligros aún potenciales, comporta consecuencias negativas. Repetidos por todos los medios “pedagógicos”, terminan combinándose con un conjunto de orientaciones ansiogénicas que no resultan ajenas a la explosión de las expresiones directamente… “paranogénicas”. Quienes ganan con el miedo están presentes en ese derrotero: “¡Socorro, la gripe aviar!”, clamaba Santé Magazine el 12 de diciembre de 2008. O el fabricante de barbijos para la gripe cuyo eslogan publicitario en internet es “¡No espere a que sea demasiado tarde!”.

Ahora bien: hacer demasiado hincapié en los peligros presentados como apocalípticos refuerza la inquietud de los más manipulables (las encuestas indican que las categorías modestas tienen más miedo de la gripe A que los cuadros superiores) (12) y favorece el imaginario de lo peor: los discursos de enloquecimiento se multiplican, transmitidos sobre todo por grupos sectarios que, con la cara más o menos descubierta, acusan a los “amos del mundo” de querer enfermarnos a propósito, con el pretexto de curarnos (13). Es así como, en la página de internet www.solari.com, Catherine Austin Fitts (subsecretaria de Vivienda de Estados Unidos durante el primer mandato de George W. Bush) prevé con tristeza y horror que la gripe y sus vacunas serán utilizadas para disminuir la población humana que está “fuera de control” (14).

El tema de la vacunación, libre u obligatoria, fue objeto de miedos populares desde principios del siglo XIX. Aunque es innegable que la vacuna salvó o prolongó millones de vidas, también existieron los efectos “iatrógenos” (15), como ocurre con todas las técnicas de cura. Hoy, esos efectos tienden a combinarse con un rechazo cultural global de las intervenciones colectivas sobre el cuerpo humano: el implante subcutáneo de los microchips electrónicos se erige como “marca del diablo” cuando en realidad es de utilización infrecuente (y reprobada) (16). Eso no impide que pueda encontrarse en internet la combinación sistemática del rechazo a la vacuna y el microchip, en una reacción exaltada a un “gobierno mundial” satanizado, que supuestamente quiere reducir y esclavizar a la población del planeta, todo en referencia al apocalipsis bíblico (17).

En ambos casos, el núcleo de la fantasía está representado por la penetración de la piel (el antibiótico, quizá porque a menudo se lo administra por vía oral, no despierta esta reacción). Como si el descubrimiento de Pasteur de nuestra condición de especie sometida como tal a la contaminación entre todos sus miembros fuera más insoportable en la medida en que es reafirmada por la sociedad, permitiéndose perseguir los organismos patógenos “por efracción” en el cuerpo de cualquiera.

A fin de cuentas, el mayor riesgo no es siempre aquél en el que más se piensa. La deriva de nuestras sociedades hacia la obsesión securitaria puede ser uno –y de los más graves–, sobre todo porque impide toda política sanitaria razonable y concertada. Un clima de desconfianza generalizado explica en parte las dificultades de dar información franca sobre las realidades epidemiológicas y sobre las soluciones terapéuticas o las campañas de policía sanitaria. El hecho de que estas dificultades alimenten a su vez rumores absurdos forma parte del problema. De igual modo, una interpenetración creciente en las cuestiones de salud pública, las políticas sociales y económicas, e incluso los desafíos estratégicos y geopolíticos, favorece la puesta en orden autoritaria y el recurso al secreto.

Es de suma urgencia ofrecerle al público los medios para que éste establezca sus propias opiniones sobre bases serias, comprendiendo y respetando las emociones y las angustias que nunca carecen de fundamento. Pues los partidarios de que la ciencia “se abra paso a la fuerza” podrán tener razón en términos de urgencia, incluso de democracia sanitaria, pero no podrán negar el hecho de que esas fantasías tienen cierta porción de verdad. Cuanto más se comporte la sociedad humana como un recipiente único de las pandemias, ellas mismas multiplicadas, más nos enfrentaremos a una autoridad que pretenda representar a esta especie: un biopoder universal, en un sentido más preciso que el que señaló Michel Foucault (18).

He aquí, pues, una contradicción irreducible con la cual debemos vivir: aceptar nuestra realidad biológica exigiendo al mismo tiempo ser respetados como sujetos políticos y privados, como seres singulares. La necesidad de proceder a arbitrajes entre esos dos aspectos contrarios conducirá a tolerar sus consecuencias (que a veces son mortales). Así, en tanto pueblos, podemos decidir preferir cierto nivel de muertos en la ruta a la inclusión de detectores electrónicos en nuestros autos, o enfrentar valientemente tal o cual epidemia de gripe invernal antes que vernos obligados a la vacunación.

Pero sería una lástima e incluso estúpido que, como en Nigeria, debamos sufrir una reactivación fulgurante de la poliomielitis entre los niños, sólo por haber desarrollado una desconfianza paranoica respecto de los “vacunadores envenenadores” (19). Sería igualmente poco razonable esperar pasivamente que se produzca un eventual “casamiento” de los virus H5N1 y H1N1, corriendo el riesgo de ver cómo cae buena parte de nuestra población en la flor de la edad. El derecho a cuestionar la obligación de vacunación podría admitirse, en cambio, en el caso de patologías mal delimitadas, o en el de técnicas que son objeto de polémicas entre los expertos.

Finalmente, es importante señalar, acerca de la denuncia de las intenciones de manipulación de los virus con el objeto de hacerlos aun más mortales (por ejemplo, en el marco de un “bioterrorismo” privado o estatal), primero, su carácter poco realista: no es que el armado de virus patógenos sea técnicamente imposible de realizar en laboratorio (se hace todos los días, con fines terapéuticos o experimentales), sino que esas manipulaciones no tendrían muchas posibilidades de obtener la eficacia de una mutación natural.

En general, por otra parte, las diseminaciones accidentales de organismos modificados se “apagan” en contextos que casi siempre les son desfavorables. Además, para tener éxito en la fabricación de la enfermedad exactamente adecuada a los intereses de tal o cual grupo o de tal o cual Estado terrorista, primero habría que padecer fracasos de experimentos en tamaño natural, lo cual atraería la atención de todos los servicios de inteligencia del mundo. En suma, si se alimentan las intenciones más oscuras respecto de nuestra especie, más vale remitirse a la naturaleza, en un contexto de superpoblación, que abocarse a intentos azarosos.

Adjudicarles a los funcionarios nacionales o internacionales intenciones oscuras, e incluso criminales, pensando que hasta pueden llegar a preparar –en connivencia con los laboratorios farmacéuticos– un genocidio mundial con vistas a disminuir la población “excedente”, no sólo es un perfecto absurdo, sino además una incitación al odio, y hasta un llamado al linchamiento. Los médicos, investigadores y funcionarios de la salud que trabajan en el difícil ámbito de las epidemias actuales, y que pueden intervenir en procesos de policía sanitaria, son en su inmensa mayoría personas consagradas a la causa que honra a sus profesiones: proteger y salvar. Saben también que cuando el miedo irracional se apodera de la población, son los primeros en ver comprometida su seguridad.

El fantasma de una purga demográfica

Así pues, sería un error abordar las fantasías solamente como miedos que enmascaran dudas útiles, inquietudes legítimas o resentimientos admisibles. También hay que considerarlos a veces como deseos innombrables, mucho más fácilmente atribuibles al “enemigo”. Tal es el caso de la indignada denuncia, en ciertos blogs, de una supuesta intención genocida respecto de un “sobrante demográfico” (20). Hay allí no tanto un objeto de espanto como un deseo muy extendido, aunque disfrazado e hipócritamente atribuido a un mítico personaje malhechor. Admitamos por un momento, para citar a Claude Lévi-Strauss, ese sordo deseo “como el agua corrompida de una humanidad saturada de su propio número y de la complejidad cada vez mayor de los problemas, como si se le hubiera irritado la epidermis por el frotamiento que resulta de los intercambios materiales e intelectuales aumentados por la intensidad de las comunicaciones” (21). ¿Es por ello lícito imaginar que una vasta “purga demográfica”, que por fin solucionaría la interminable crisis económica, resultaría más deseable por ser naturalmente el efecto de una “buena gripe”?

Pueden “oírse” los argumentos en este sentido: en efecto, la Inglaterra democrática moderna, “madre de los Parlamentos”, nació de las condiciones sociales radicalmente mejoradas por la gran peste de 1350 (suba de los salarios de los sobrevivientes, retroceso de la servidumbre, baja de la renta hipotecaria, etcétera). Sin embargo, ese tipo de razonamiento está sujeto a caución en más de un sentido, incluso más allá del cinismo inhumano que implica: una disminución brutal de la población tendría hoy como efecto inmediato el considerable agravamiento de la crisis económica en curso, la caída de la producción, los empleos y sus ingresos, la imposición de regímenes drásticos. De modo que puede parecer absurdo imputar ese fin a los “horrendos capitalistas” cuyo objetivo es, por el contrario, alimentarse de todo tipo de crecimiento y aspirar a una “reactivación” cada vez mayor.

Pero el apetito por la enfermedad mortal “salvadora” nunca se presenta francamente como lo que es: parece rechazarse con un santo horror a la imagen caricaturizada de la elite internacional o los “Illuminati”, esos nuevos monstruos y asesinos seriales imaginarios de la historia globalizada. Así fue como la periodista austríaca Jane Burgermeister presentó una denuncia en la oficina del Fiscal de Viena, el 8 de abril de 2009, contra las empresas Baxter AG, Baxter International y Avir Green Hill Biotechnology AG “por haber desarrollado, manufacturado, diseminado y extendido un arma biológica de destrucción masiva en suelo austríaco entre diciembre de 2008 y febrero de 2009, con la intención de provocar una pandemia mundial de gripe aviar, y con el objetivo de extraer ganancias de esta pandemia, violando las leyes sobre el crimen organizado y el genocidio”. A continuación, Burgermeister declara haber perseguido a una cantidad de responsables internacionales y dirigentes políticos, pero también a los “Illuminati” y al Grupo de Bilderberg (22), “por consentir, a sabiendas, una campaña de vacunación que en realidad permitía inocular a la gente una ‘mezcla’ de virus aviares y porcinos, con el fin de matar a un gran número de personas” (23).

La propagación de los rumores más infundados y más locos que acusan a la OMS, Barack Obama, David Rockefeller o George Soros, todos mezclados –acelerada y extendida por internet–, moviliza el deseo mortífero que hoy en día atormenta a todos los sujetos de esta sociedad mundial opresiva y peligrosa, incierta y desorientada. A su vez, reanuda fenómenos de agitación demográfica (que a veces se vinculan con las epidemias de las que antes se acusaba a los extranjeros o a los judíos) y renueva, en la escala de internet, la capacidad embotada de los medios de comunicación tradicionales para precipitar la opinión pública hacia el entusiasmo o la desconfianza.

Como recuerda Pascal Froissart a propósito de las teorías conspirativas (24), “el derecho a la duda” es importante e incluso “sano”; pero cuando se transforma en la obligación de un ser aterrorizado, entonces entramos en otra lógica: la de los períodos oscuros de la historia.

1 Parecida a la enfermedad de Creutzfeld-Jacob.

2 En Francia, “el caso de la sangre contaminada” reveló que, en 1984-1985, las instituciones de transfusión de sangre habían distribuido a hemofílicos productos contaminados por el HIV, cuando ya se sabía cómo eliminar el virus. En 1999, Laurent Fabius (entonces primer Ministro) y Georgina Dufoix (ministra de Asuntos Sociales) fueron declarados inocentes de la acusación de “homicidio involuntario”. Otros casos de contaminación masiva tuvieron lugar en otros países, en particular en China.

3 Presidente de Médicos Sin Fronteras de Francia entre 1982 y 1994. Véase Rony Brauman, “Mission civilisatrice, ingérence humanitaire”, Le Monde diplomatique, París, septiembre de 2005.

4 Discurso de Jacques Diouf, director de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), en la Cumbre Mundial de la Alimentación, 3-6-08.

5 Entrevista a Patrick Zylberman, “Grippe: 2009 n’est pas 1918”, Le Monde, París, 9-5-08.

6 Fuentes: National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS; un departamento de los Centers for Disease Control, Atlanta); Informe de la Oficina Parlamentaria de Evaluación de Políticas de Salud (OPEPS), París, 2006; Informe Raisin (red de alerta, investigación y vigilancia de las infecciones nosocomiales), Saint Maurice, 2006.

7 Así, aparecen resistencias al Tamiflu, un medicamento que limita eficazmente la diseminación del virus gripal. Por otra parte, un estudio holandés sobre 1.500 personas infectadas por el HIV mostró en 2003 que aparecían resistencias a cada clase de tratamiento, antes incluso de su aplicación: las personas eran portadoras de cepas ya resistentes.

8 Respectivamente: colaborador de la OMS sobre contacto animal/humano de las gripes (Webster); virólogo de la universidad de Wisconsin (Kawaoka); director del instituto Erasmus, de Rotterdam, que en 1997 demostró que el H5N1 podía transmitirse al hombre (Osterhaus); creador, en Francia, de los Grupos Regionales de Observación de la Gripe (GROG), ampliamente imitados en otros países (Hannoun); biólogo de la universidad de Hong-Kong (O’Toole).

9 Cualquier acción que previniera la aparición de una patología. Por ejemplo, el hecho de lavarse las manos adecuadamente pudo reducir en un 50% las infecciones contraídas en los hospitales.

10 Según el epidemiólogo Antoine Flahart, Libération, París, 7-12-05.

11 Le Monde, París, 6-8-09.

12 Encuesta IFOP-Dimanche Ouest France (citada en L’Express, París, 1-8-09).

13 Un tema agitado sobre todo por el sitio Spread the Truth (véase: www.spreadthetruth.fr) y ampliamente transmitido.

14 Pero también afirma que una economía mundial estabilizada implica la reducción de la población humana a 500 millones de habitantes.

15 Patología generada por la actividad médica (iatros: “médico” en griego).

16 Según sus promotores, el microchip implantado bajo la piel podría ser útil, en caso de internación, para identificar a la persona, disponer de su historia clínica, determinar sus alergias, los medicamentos que toma, etc. Inútil decir que esa fantasía “utilitaria” es el espejo a quien esto espanta tanto como para perder cualquier confianza en la sensatez de la gente.

17 Ver los sitios: onnouscachetout.com; conspiration.ca; dak-ministries.com; bethel-fr.com; bugbrother.com; spreadthetruth.fr; singularityhub.com (para no hablar de la constelación de “tags” (etiquetas) que vinculan estos temas con la “conspiración del 11 de septiembre”, el cuestionamiento de dirigentes “criminales”, la acusación de Israel, etcétera).

18 La voluntad de saber, Siglo XXI Editores, México, 1977.

19 La teoría de la transmisión del HIV al hombre durante la preparación de vacunas de la poliomielitis en el Congo es objeto de una controversia no cerrada entre el periodista británico Edward Hooper y la mayoría de los especialistas.

20 Mondialisation.ca; Spread the Truth; Eva R-Sistons, Solari, etc.

21 Claude Lévi-Strauss, Tristes trópicos, Eudeba, Buenos Aires, 1970.

22 Red de influencia, el Grupo de Bilderberg reúne a personalidades de todos los países –dirigentes de la política, la economía, las finanzas, los medios, jefes del ejército o de los servicios de inteligencia–, así como a algunos científicos y universitarios.

23 Rumor propagado sobre todo por Barbara Minton, “Journalist Files Charges against WHO and UN for Bioterrorism and Intent to Commit Mass Murder”, www.naturalnews.com, 25-6-09.

24 Docente investigador en la universidad de París VIII, autor de La rumeur. Histoire et fantasmes, Belin, París, 2002.

"Operación Pandemia", de Julián Alterini

2009-08-18T15:26:00.001-07:00

Hemos leído en este blog sobre el S-OIV, sobre las enfermedades que se le atribuyen, sobre el tratamiento, sobre la Pandemia y Argentina... llegó el momento de hablar un poco de lo que rodeó a lo sanitario y se digita a Puertas, a veces no tan, cerradas.
Ahora les mostramos una producción audiovisual que recopila información que cualquier de nosotrxs puede rastrear.

"Operación Pandemia", de Julián Alterini

Fuente: http://www.youtube.com/watch?v=gKwk8Kq8QXA

Situación en Argentina - Parte Nº 65

2009-08-12T12:11:00.000-07:00

Acá les dejamos el link para que puedan descargar el parte periódico Nº 65 del Ministerio de Salud de la Nación, del día 05/08/09

http://www.megaupload.com/?d=OJZ8I23Y

Los partes periódicos hacen un balance de los casos detectados y las muertes ocurridas en el mundo, en Latinoamérica y en Argentina.
Nos sorprende que luego de la regularidad mantenida en la emisión de los partes (durante la pandemia mediática), el Ministerio de Salud dejó de informar asiduamente sobre la evolución del número de casos. El parte Nº 64 fue publicado el 14/07.

Para ver todos los partes diarios del Ministerio, podés visitar: http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/2_situacion/situacion.php

recomendaciones sobre la vacuna antigripal en niños

2009-08-03T17:13:00.000-07:00

Aquí les dejamos un artículo digital de Medscape sobre las últimas recomendaciones del CDC sobre la aplicación de la vacuna antigripal con la cepa estacional.

New CDC Recommendation: All Children Should Receive Annual Seasonal Flu Vaccines CME/CE

News Author: Martha Kerr
CME Author: Hien T. Nghiem, MD

Authors and Disclosures

CME/CE Released: 07/27/2009; Valid for credit through 07/27/2010

July 27, 2009 — The US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta, Georgia, is changing its recommendation for annual seasonal influenza vaccination for children aged 6 months to 18 years to a "full recommendation," Anne Schuchat, MD, director of the CDC's National Center for Immunization and Respiratory Diseases, announced.

In addition, the CDC is advising a seasonal flu vaccine for anyone who feels they need one.

"While we are focusing a lot of attention on the 2009 H1N1 influenza virus, we do expect seasonal strains to emerge, and we are issuing updates of which strains to expect," Dr. Schuchat said. These include the A-H1N1, A-H3N2, and B strains, "which are available in this year's vaccine," she noted. "This past year's recommendations encouraged annual vaccination [of children].... This year, [the CDC] is no longer just advising vaccination whenever feasible but is [issuing] a full-out recommendation" of the seasonal flu vaccine.

Only about 40% of the US population received a flu vaccine last year. The CDC is recommending and emphasizing "an intensification of use" of the vaccine.

The CDC has specifically recommended that healthcare workers be immunized, as well as that campers at sleepover summer camps and attendees of military academies where there have been notable outbreaks of influenza receive the flu vaccine and antiviral agents, but only if appropriate.

"I don't think antiviral prophylaxis is a good idea," Dr. Schuchat said, noting that oseltamivir-resistant influenza strains have been reported.

Dr. Schuchat said that the latest laboratory-confirmed case count for the H1N1 influenza virus is 43,771 cases and 302 deaths, "but this is the last time we will be reporting cases in this way." Instead, the CDC will have a FluView Weekly Surveillance Report, updated every Friday, on its Web site.

The National Institutes of Health announced yesterday that clinical trials will begin as early as next week of 2 H1N1 influenza vaccine candidates in adults, either alone or in conjunction with the seasonal flu vaccine and, if safe, in children.

Sanofi Aventis and CSL Biotherapies, manufacturers of the 2 candidate vaccines, told a US Food and Drug Administration (FDA) advisory committee yesterday that they expect to have a vaccine available by October. Dr. Schuchat said that she is concerned that the flu season could be well underway by that time, because the school year begins within weeks in many areas.

The virus is unpredictable, she said, "skipping entire communities, while hitting others really hard." In addition, the virus can cause a wide spectrum of illness, from mild symptoms to respiratory arrest and neurological problems, including seizures. "That is why we are taking the virus so seriously." H1N1 often affects young, apparently healthy individuals, as well as those at high risk, and it could affect more than 40% of the population.

"We are preparing for the worst-case scenario of 60% of the population being affected," Dr. Schuchat said. "The value of worst-case scenario planning is that it allows for continuity planning."

The FDA's Advisory Committee on Immunization Practices is set to meet July 29 to propose H1N1 vaccine recommendations. Children aged 0 to 4 years will likely be the top priority, followed by school-age children, healthcare workers, pregnant women, and adults with chronic diseases.

Today, the FDA announced it had issued an emergency use authorization for a third diagnostic test for the 2009 H1N1 influenza virus because a public health emergency involving H1N1 was declared on April 26, 2009. It is the Focus Diagnostics Influenza H1N1 (2009) Real-Time Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction diagnostic test.

The emergency use authorization allows Focus Diagnostics to distribute the test to laboratories certified under the Clinical Laboratory Improvement Amendments to perform high-complexity tests. This test is intended for use in the detection of the 2009 H1N1 influenza virus in patients with symptoms of respiratory infection.

The test does not indicate the stage of infection, nor does a negative result preclude influenza virus infection, FDA officials emphasize.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Posted online July 24, 2009.

Clinical Context

Annual epidemics of seasonal influenza lead to serious disease among persons in any age group. However, rates of serious illness and death are highest among persons 65 years and older, children younger than 2 years, and persons of any age who have medical conditions that place them at increased risk for complications from influenza.

Currently, annual influenza vaccination is the most effective method for preventing infection and its complications. The trivalent inactivated influenza vaccine (TIV) is used for any person 6 months and older, including those with high-risk conditions. The live, attenuated influenza vaccine (LAIV) may be used for healthy, nonpregnant persons aged 2 to 49 years. Both TIV and LAIV have been demonstrated to be effective in children and adults. There is no preference for LAIV or TIV when considering vaccination of healthy, nonpregnant persons aged 2 to 49 years.

The aim of this report was to provide updates from the 2008 recommendations by CDC's Advisory Committee on Immunization Practices regarding the use of influenza vaccine for the prevention and control of seasonal influenza.

Study Highlights

3 principal changes in the 2009 vs 2008 recommendations include the following:
- Annual vaccination must be administered to all children aged 6 months to 18 years for the 2009-2010 influenza season.
- Vaccines containing the 2009-2010 trivalent vaccine virus strains A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like, A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like, and B/Brisbane/60/2008-like antigens should be used.
- Most seasonal influenza A (H1N1) virus strains tested from the United States and other countries are now resistant to oseltamivir. Recommendations for influenza diagnosis and antiviral use will be published before the start of the 2009-2010 influenza season.
The 2009 influenza vaccination recommendations for children and teens aged 6 months to 18 years include the following:
- All children aged 6 months to 18 years should be vaccinated annually.
- Children and teens at higher risk for influenza complications should continue to be a focus of vaccination efforts. They include those who:
  - Are aged 6 months to 4 years (59 months)
  - Have chronic pulmonary (including asthma), cardiovascular (except hypertension), renal, hepatic, cognitive, neurologic/neuromuscular, hematologic, or metabolic disorders (including diabetes mellitus)
  - Are immunocompromised
  - Are receiving long-term aspirin therapy and therefore might be at risk of experiencing Reye's syndrome after influenza virus infection
  - Are residents of long-term care facilities
  - Will be pregnant during the influenza season
Children younger than 6 months cannot receive influenza vaccination.
Household (including breast-feeding mothers) and other close contacts of children younger than 6 months, including older children and teens, should be vaccinated.
The 2009 influenza vaccination recommendations for adults (> 18 years) include the following:
- Any adult who wants to reduce the risk of becoming ill with influenza or of transmitting it to others
- Persons 50 years or older
- Women who will be pregnant during the influenza season
- Persons who have chronic pulmonary, cardiovascular, renal, hepatic, cognitive, neurologic/neuromuscular, hematologic or metabolic disorders
- Persons who have immunosuppression (including immunosuppression caused by medication or by HIV)
- Residents of nursing homes and other long-term care facilities
- Healthcare personnel
- Household contact and caregivers of children aged younger than 5 years and adults older than 50 years, with particular emphasis on vaccinating contacts of children younger than 6 months
- Household contacts and caregivers of persons with medical conditions that put them at higher risk for severe complications from influenza
Seasonal influenza vaccines are not expected to provide substantial protection against infection with the recently identified novel influenza A (H1N1). Information on vaccination issues related to the novel influenza A H1N1 virus will be published later in 2009.
TIV is administered via the intramuscular route, whereas the LAIV is intended for intranasal administration only.
For use of TIV or LAIV, a moderate or severe illness with or without fever is a precaution. LAIV should not be administered to close contacts of immunosuppressed persons who require a protected environment.
TIV and LAIV are contraindicated in persons known to have anaphylactic hypersensitivity to eggs or to other components of the influenza vaccine.
All children ages 6 months to 8 years who have not been vaccinated previously at any time with at least 1 dose of either LAIV (if appropriate) or TIV should receive 2 doses of age-appropriate vaccine in the same season, with a single dose during subsequent seasons.

Clinical Implications

The available influenza vaccines include a TIV, which is used for any person 6 months and older, and the LAIV, which may be used for healthy, nonpregnant persons aged 2 to 49 years.
The 2009 Advisory Committee on Immunization Practices influenza vaccination campaign recommends vaccination in all children ages 6 months to 18 years and any adult, especially those considered high-risk, who wants to reduce the risk of becoming ill with influenza or transmitting it to others.

fuente: http://cme.medscape.com/viewarticle/706509?src=cmemp

más sobre el Oseltamivir!

2009-07-26T23:01:00.000-07:00

Mail del médico Pedro Politi.
Lo reproducimos tal cual está. Mañana con un poco más de tiempo modificaremos errores de puntuación y acentuación, sepan disculpar.

Oseltamivir - farmacología en tiempos de gripe

Es probable que haya pocos fármacos más aburridos que el oseltamivir. Esto se debe a su muy modesta actividad en el tratamiento y la prevención de la gripe estacional. Nada espectacular.
Hasta que llegaron dos epidemias: la de gripe aviar, y actualmente, la de gripe A o H1N1. En contraste con la alta exposición mediática de la epidemia y de los fármacos, resulta escasa la reflexión sobre el balance riesgo / beneficio de éstos, lo que es funcional a una cultura que visualiza al medicamento como fetiche.
Una actualización reciente sobre aspectos virológicos de la gripe A epidémica está disponible en castellano en la página de la Facultad de Medicina:http://www.fmed.uba.ar/depto/microbiologia/alerta_oms_300409.pdf Sin embargo, por motivos de especialización, los autores no incursionan más que limitadamente sobre lo referente a los fármacos oseltamivir y zanamivir. Queda un vacío conceptual, y es responsabilidad de los especialistas en Virología, en Infectología y, finalmente, de los farmacólogos, publicar información independiente y análisis sobre el tema.

Para comenzar, el texto del prospecto del oseltamivir aprobado por la FDA se halla enhttp://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4254b_09_04_KP%20Tamiflu%20Label%2012-2005.pdf . Del mismo rescatamos que este medicamento se expende solamente bajo prescripción médica, en dos formas farmacéuticas como oseltamivir fosfato: en cápsulas de 75 mg y polvo para preparar suspensión oral a una concentración final de 12 mg/ml. Se trata de una prodroga (como muchos otros antivirales) y requiere conversión metabólica a su forma activa, oseltamivir carboxilato. El mecanismo de acción aceptado es la inhibición de la enzima neuraminidasa codificada por el virus, con lo que se interferiría con las etapas de agregación y liberación de partículas virales desde las células infectadas. La determinación de su actividad in vitro se realiza en cultivos celulares, y las concentraciones inhibitorias del fármaco varían muy ampliamente en función de las cepas de virus y de las mutaciones de éstos. Como con cualquier fármaco, existen mecanismos de resistencia viral, y éstos han sido documentados para la gripe estacional. De hecho, es posible generar resistencia en el laboratorio, por "pasaje" del virus ante concentraciones progresivamente crecientes del antiviral (es decir, exponer cultivos celulares infectados con el virus a un amplio rango de concentraciones del fármaco). La resistencia así establecida se debe a mutaciones en la estructura primaria de la neuraminidasa, y los cambios genéticos que dan origen a este tipo de resistencia están bien establecidos en el genoma viral. También se observó resistencia cruzada in vitro con virus resistentes al zanamivir (el otro fármaco activo frente a la gripe A, administrado por vía inhalatoria, y no disponible al momento en la Argentina).
El monitoreo de la aparición de resistencia antiviral tiene una alta prioridad sanitaria. Quienes lo deseen, pueden acceder a la más reciente comunicación del CDC en que se reportan los datos del monitoreo de resistencia al oseltamivir en cepas de gripe A aisladas en EEUU: http://www.cdc.gov/flu/weekly/(aproximadamente por la mitad del texto). También se brindan datos de hospitalizaciones, neumonías, casos pediátricos, y una comparación con la curva estacional típica. Otro dato adicional es el porcentaje de casos de gripe A relativos al total de casos, ya que hay declaraciones públicas de funcionarios argentinos que indicarían que "el 90% del virus que circula es gripe A", pero no hemos visto los datos. (Para nuestro país, todo este monitoreo y reporte público es una asignatura pendiente, y no por falta de instituciones cuya función encaja en esa descripción de tareas, sino por una serie de decisiones políticas que han venido desarticulando y desmantelando la salud pública en la Argentina, en una consistente cadena de acciones de diversos gobiernos, por varias décadas. Claro que hay una política de salud en la Argentina! Se trata precisamente de destruir la salud pública).

Farmacocinética
El oseltamivir es ampliamente absorbido en el tubo digestivo (más del 75%), y se metaboliza extensamente a oseltamivir carboxilato, que constituye la especie química predominante en la circulación sistémica. La farmacocinética se mantiene lineal (no se satura) en el rango de dosis aprobado para uso clínico, y la presencia de alimento no interfiere significativamente con la absorción. La ligadura a proteínas plasmáticas del oseltamivir carboxilato es de 3% (no hay interacciones significativas por desplazamiento). La activación metabólica se realiza por esterasas hepáticas, y ni la droga madre ni su metabolito son sustratos del sistema microsomal CYP 450. La vida media del oseltamivir es breve (1-3 hs) y su vía de desaparición del plasma es la conversión a decarboxilato, el cual no es metabolizado y se excreta como tal en la orina, en un proceso que involucra filtración glomerular y secreción tubular renal. La exposición sistémica (AUC plasmática) del metabolito activo es inversamente proporcional al clearance de creatinina (Nota: no he visto este punto en ningún comentario o alerta médico publicado, y creo que es importante).
La farmacocinética en pacientes pediátricos mostró que la depuración de la droga madre y del metabolito activo es más veloz que en adultos, con un incremento lineal en la velocidad en función de la edad, entre 3 y 12 años (recordemos que hasta hoy, en las comunicaciones por los medios se habla solamente de administrar oseltamivir a mayores de 15 años, sin comentarios sobre pacientes de menor edad).
La indicación aprobada por la FDA para oseltamivir es para el tratamiento de la enfermedad aguda influenza (gripe) en pacientes que han estado sintomáticos por no más de 2 días. Un uso más tardío podría asociarse con reducción significativa de la actividad antiviral.
Las recomendaciones publicadas hoy (julio 7, 2009) por el Comité de Prácticas de Inmunización (ACIP) del CDC estadounidense se hallan en este enlace:http://www.cdc.gov/vaccines/recs/provisional/default.htm
La FDA hace notar que la dosis recomendada para adultos es de 75 mg cada 12 horas, por vía oral, que hay recomendaciones pediátricas, y recomendaciones de ajuste de dosis para pacientes con deterioro de la función renal. Se añade que duplicar la dosis no brinda efecto terapéutico adicional, y que al menos para la gripe estacional, iniciar la terapia luego de 40 horas de comienzo de síntomas no tiene beneficio clínico. Por si hiciera falta aclarar, el oseltamivir no tiene efecto terapéutico en infecciones no debidas a gripe estacional, o bien epidémica A. Se recuerda que el oseltamivir no es un sustituto de la vacunación antiviral (contra la gripe estacional).

Efectos adversos y riesgos
Hasta el momento, lo publicado en los medios de comunicación ha esquivado completamente este tema.
Reacciones cutáneas serias/ reacciones de hipersensibilidad: son infrecuentes, pero graves, e incluyen anafilaxia y epidermolisis tóxica necrotizante (Stevens-Jonhnson).
Efectos adversos comunes: sobre más de 1100 pacientes enrolados en un ensayo fase III de oseltamivir versus placebo en gripe estacional, los eventos adversos más comunes (más que en la rama placebo) fueron: náusea, vómito, bronquitis, insomnio y vértigo.
Eventos adversos raros detectados post-aprobación (sin una estimación de riesgo cuantitativa confiable, y no necesariamente asociados en forma causal al medicamento) :confusión mental, convulsiones, arritmias cardíacas, alteración de función hepática por laboratorio, agravamiento de diabetes mellitus.
Eventos adversos serios en niños: Esta información proviene de un reporte en la revista Prescrire, 2006 Oct;15(85):182-3. Se han reportado algunas muertes en niños, en algunos casos, asociadas con eventos neurológicos, y todas ellas ocurrieron en Japón. La agencia europea EMEA ha descripto 2 casos de suicidio en adolescentes de 14 y 17 años que recibían oseltamivir, y en ambos casos hubo trastornos de conducta previos a la muerte. La FDA menciona trastornos neuropsiquiátricos en 32 niños tratados con oseltamivir (mayormente en Japón), con delirio, alteraciones conductuales, alucinaciones, confusión y convulsiones. Se observó neurotoxicidad en ratas jóvenes expuestas al fármaco, y por ese motivo los prospectos europeo y estadounidense del oseltamivir restringen su uso a niños mayores de un año.
Como contrapartida, investigadores del laboratorio Roche (comercializador de oseltamivir) publicaron en la revista Drug Safety 2008;31(12):1097-114 una revisión de 3051 reportes espontáneos de eventos adversos neuropsiquiátricos en pacientes tratados con oseltamivir entre 1999 y 2007. El 90% de los reportes se originó en Japón, y hubo 190 reportes (6.2%) en EEUU y 89 (2.9%) de otros países. Los autores realizan la atrevida maniobra de calcular un cociente, con el razonamiento: "dado que el oseltamivir se ha prescripto acumulativamente a 48 millones de pacientes en todo el mundo...", y pasan estimar que lo reportado representaría 99 casos por millón en menores de 16 años en Japón, y 28 en adultos, y lo que más les preocupa: 19 y 8 casos por millón en EEUU, el mercado farmacéutico más importante del mundo. Esta aritmética ignora que no todo evento adverso es reportado. El perfil de eventos reportados a Roche incluyó conducta anormal en 1160 eventos (38%), alucinaciones y trastornos de la percepción en 661 (22%) , y delirio. Los autores destacan que en ensayos de fase III no hubo diferencias en tasa de eventos adversos neuropsiquiátricos entre oseltamivir y placebo (o.5% vs 0.6%). Debemos recordar que la venta de oseltamivir en un solo mes en un país afectado de epidemia multiplica por varios centenares el número de pacientes expuestos al fármaco (en la Argentina, se informó la compra de 800.000 tratamientos, frente a ensayos de fase III de menos de 1000 pacientes). Justamente para eso existe la farmacovigilancia.
Otra información interesante provista en esta revisión del laboratorio patrocinador es que en los pocos casos en que se pudo determinar, los niveles de oseltamivir carboxilato fueron muy bajoe en líquido cefalorraquídeo, y que estudios con radioligandos en ratas no identificaron sitios específicos de ligadura cerebral para el oseltamivir ni su metabolito activo. Es decir que nos quedamos sin un mecanismo para estos eventos adversos neuropsiquiátricos. Queda por estudiar aspectos farmacogenéticos.

Seguridad en el embarazo: Considerando que ha habido varias muertes en embarazadas en la Argentina, es importante saber que el oseltamivir ha sido ubicado en la clase C de riesgo fetal de la FDA: hay indicios de daño fetal en ratas (anomalías esqueléticas) pero por supuesto debe valorarse el riesgo de complicaciones graves o muerte por gripe A versus el riesgo fetal, insuficientemente estudiado en humanos.
Lactancia: tanto el oseltamivir como su metabolito activo son excretados por la leche materna. Ponderar riesgo versus beneficio de esta exposición del lactante.
Comentario aparte merece el tema de la accesibilidad del fármaco, las políticas públicas sanitarias vinculadas con su adquisición y distribución, la ausencia de un plan de secuenciación genética del virus (al menos, en lo concerniente a los genes que codifican la neuraminidasa y la
Espero que esta información resulte útil.
Cordialmente,

Dr. Pedro Politi
Bs As, julio 7, 2009.

PD: declaro no tener conflictos de interés respecto de este tema.

Situación en Argentina - Parte Nº 64

2009-07-15T16:08:00.000-07:00

Acá les dejamos el link para que puedan descargar el parte periódico Nº 64 del Ministerio de Salud de la Nación, del día 14/07/09

http://www.megaupload.com/?d=ESTPASGA

Los partes periódicos hacen un balance de los casos detectados y las muertes ocurridas en el mundo, en Latinoamérica y en Argentina.

Para ver todos los partes diarios del Ministerio, podés visitar: http://municipios.msal.gov.ar/h1n1/2_situacion/situacion.php

Inhibidores de la neuroaminidasa

2009-07-13T11:56:00.000-07:00

Acá les dejamos el link para que puedan descargar un material que preparó la Cátedra de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional del Comahue sobre los inhibidores de la neuroaminidasa (oseltamivir y zanamivir).

http://www.megaupload.com/?d=S9U7QBQV

El material no es una investigación, una revisión, una actualización ni presenta puntos de discusión. Es un texto que resume las características salientes de estos fármacos para que las y los estudiantes de Medicina podamos usarlo como herramienta a la hora de abordar la Pandemia y su tratamiento, para lograr nuestra postura crítica al respecto.

Situación en Argentina - Parte Nº 63

2009-07-12T17:37:00.000-07:00

Acá les dejamos el link para que puedan descargar el parte periódico Nº 63 del Ministerio de Salud de la Nación, del día 11/07/09

http://www.megaupload.com/?d=N6NL5PLQ

Plan de Contingencia

2009-07-10T15:08:00.001-07:00

Acá les dejamos el link para que puedan descargar el Plan de Contingencia ante la Pandemia de S-OIV, diseñado por el Ministerio de Salud de la Nación.

http://www.megaupload.com/?d=M964NXQY

Situación en Argentina - Parte Nº 62

2009-07-10T14:59:00.000-07:00

Acá les dejamos el link para que puedan descargar el parte diario Nº 62 del Ministerio de Salud de la Nación, del día 09/07/09

http://www.megaupload.com/?d=I2M59VVI

Los partes diarios hacen un balance de los casos detectados y las muertes ocurridas en el mundo, en Latinoamérica y en Argentina.

Para ver todos los partes diarios del Ministerio, podés visitar: http://www.msal.gov.ar/htm/site/default.asp

Información variada sobre el S-OIV

2009-07-08T09:43:00.000-07:00

Acá les dejamos el link para que puedan descargar un artículo de "Up To Date", titulado "Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of swine H1N1 influeza A" [epidemología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la influenza A (H1N1) porcina]

http://www.megaupload.com/?d=1FXXF8W5

El artículo fue actualizado por última vez el 16/06/09 en Up To Date

surgimiento de un nuevo S-OIV

2009-07-08T09:38:00.000-07:00

Acá les dejamos el link para que puedan descargar un artículo del "The New England Journal of Medicine" (NEJM), titulado "Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans" [surgimiento de un nuevo virus influenza A (H1N1) de origen porcino en humanos]

http://www.megaupload.com/?d=8R6GE2B1

El artículo fue publicado el 03/06/09 en NEJM.org

Perspectiva Histórica y origen del S-OIV

2009-07-08T09:10:00.000-07:00

Acá les dejamos el link para que puedan descargar un artículo del "The New England Journal of Medicine" (NEJM), titulado "Historical Perspective - Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses" [Perspectiva Histórica - surgimiento de los virus influenza A (H1N1)]

http://www.megaupload.com/?d=QGWIDU1J

El artículo fue publicado el 29/06/09 en NEJM.org

Neumonía e insuficiencia respiratoria por S-OIV

2009-07-08T09:05:00.000-07:00

Acá les dejamos el link para que puedan descargar un artículo del "The New England Journal of Medicine" (NEJM), titulado "Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico" (neumonía e insuficiencia respiratoria por influenza A (H1N1) de origen porcino en Méjico)

http://www.megaupload.com/?d=GNIP69ED

El artículo fue publicado el 29/06/09 en NEJM.org

Enfermedades respiratorias severas y S-OIV

2009-07-08T08:58:00.000-07:00

Acá les dejamos el link para que puedan descargar un artículo del "The New England Journal of Medicine" (NEJM), titulado "Severe Respiratory Disease Concurrent with the Circulation of H1N1 Influenza" (enfermedad respiratoria severa concurrente con la circulación del virus influenza H1N1)

http://www.megaupload.com/?d=M7QALDE8

El artículo fue publicado el 29/06/09 en NEJM.org

Situación en Argentina - Parte Nº 61

2009-07-08T08:48:00.000-07:00

Acá les dejamos el link para que puedan descargar el parte diario Nº 61 del Ministerio de Salud de la Nación, del día 05/07/09

http://www.megaupload.com/?d=GZ2O4QST

Presentación del espacio

2009-07-06T07:24:00.000-07:00

Hola a todas y todos!

Este blog, este espacio virtual, busca la democratización de la información que está circulando y disponible en relación a la Pandemia por el S-OIV (virus influenza de origen porcino), más conocido mediáticamente como virus Influenza A (H1N1).

Lamentablemente, para acceder a mucha información sobre el virus, las anteriores pandemias y epidemias de gripe porcina, sobre los fármacos para tratar las influenzas y otros temas hay que estar suscripto a los servidores internacionales, y eso lleva aparejado un costo que no podemos solventar.
No obstante, si nos organizamos en búsqueda de la sociabilización de esta información lograremos que todas y todos los estudiantes, docentes y no docentes de la Escuela de Medicina podamos manejar la misma información obtenida directamente desde las fuentes y no por un potencial teléfono descompuesto.

Necesitamos de tu ayuda para aumentar la base de datos.
Por favor, toda la información que tengas enviala a gram_medicina@jetband.com.ar así podremos subirla luego al blog para que quede disponible.
También estamos abiertos a críticas, opiniones y propuestas...

Un abrazo

quienes hacemos G.R.A.M.

Grupo de Representantes de las y los Estudiantes de Medicina

gram_medicina@jetband.com.ar

http://enGRAMpados.blogspot.com

http://GRAMvsCHANCHUYO.blogspot.com